敬重的____学校领导：
您好！我是____学校___级_班的___（学籍号）。因____，需要____。故无法到校参加学校学习内容，申请___学期休学，时间为___，放弃参加期中期末考试。休学后，我会连续努力学习，加强自己的思想教育，使自己的'思想始终与我校保持高度全都。在休学期间，我的人身平安以及其他问题皆由监护人、父母负责，与学校无关！
望校领导及老师能够赐予批准！感谢！
此致
敬礼
申请人：___班 ___
日期：___年_月_日
监护人签字：_______
同学签字：_______
校教务处：_______