_____学校：
贵校学生_____其家长属本地居民，其家庭情况基本如下：
一、 家庭人口__人，家庭年收入约____元；
二、 主要收入来源：___________________________________________（填写）
三、 目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少 □医疗支出较大
□其他____________（填写） 确属贫困家庭。特此证明。
村委会（街道居委会） 乡、镇或街道或家庭联系人所在单位或民政部门
此致
敬礼!
介绍人：
日期：