尊敬的XX老师：
我是XX级XX班学生，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为_______年____月_____日_________至__________。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!
此致
敬礼
请假人：
XX年XX月XX日