受理单位或受理人：
本人(本人)因(原因、事因、病因等)，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日(请假起止时间)，请假_____天(请具体时间)，请批准。(或特此请假，恳请批准!)
请假人：__________
_____年_____月_____日