申请人：_________________姓名：_____ ______________，性别：_________________，出生年月：____________________年_____月，民族：______________族，工作单位：______________，职业：__________________，住址：_________________，联系电话：_____ ______ _____________。
被申请人：_________________单位名称：_____________(要写全称)，地址：________________，联系电话：_____ ______ _____________。
法定代表人(负责人)：_________________姓名：_____ __________________，职务：________________。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定
事实和理由
_月__________日 ，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
县(区)卫生局
申请人：______________
______月_______________日
附：_________________证据材料