医患矛盾的解决方法：
在现代的市场经济下，确实存在很多医德缺失、责任心下降的医生，为了经济利益而罔顾患者身心健康；无论是否需要、能否负担，大检查、大处方照开，只要交够钱才手术等均极大的伤害了病人的自尊心及经济利益，加剧了医患对立情绪。
首先应该加强诚信体系的建立，加强法律知识宣传，以诚信为基石，法律为基础，严惩违法行为，倡导诚信守法意识。
其次，媒体应正确的把握社会的导向，以扬善遣恶为宗旨，完善制度，加大执行力度。
具体做法：1、国家宏观，将医院完全实性“非盈利性”医疗卫生服务，市场经济化后，公立医院得到国家财政支持少，必须“自负盈亏”，产生了医院、医生追逐利益。矛盾因利益而起，给公众产生医院只为谋利，生命只用钱衡量，无道义可言的“恶者形象”
2、提高职业待遇，保障职业尊严。如医生对付出与收获不成比例，对职业环境不满意，何以谈职业道德。
3、加强职业者的综合素质培养，经验来自自己总结，或来自于他人，应该加强学科间的交流，通过交流学习进行自我总结，主动提高职业水平。
医患冲突超出了单纯的医患纠纷，是许多社会冲突的矛盾之一。但医患关系的恶化并非医者单方面的责任，其中最大的受害者是患者及社会秩序。
最根本的原因在于现在的医疗卫生服务与水平与人民日益生长的医疗卫生需求不相符合。在10年、20年前人民的医疗卫生需求不高，故尚未出现明显的医患矛盾，医生为一种很风光的职业，在患者面前具有绝对的权威，医疗纠纷也不多。现在由于人民对疾病、健康更加重视，对医疗水平及医疗服务要求高，国家对医疗卫生的改革力度不够，尚未根据中国的实际情况进行实事求是的改革，是导致医患矛盾产生的重要原因。从精神层面上讲：
由根本原因而导致的一些核心问题：医患冲突的核心问题是利益冲突，根结在于我国卫生资源分配的不平衡，医疗卫生改革不深入，不彻底，卫生法制不健全。
表现与特点编辑
当前我国医患冲突的表现和特点主要是：
第一，疗效和患方的期望值反差大。患者和其亲属认为“既然自己出了钱，就希望得到应有的服务。”只要疾病得到了治愈或缓解，即使花了较多的钱，多数病人也是能够承受的，且一般不酿成医患冲突。但是，当病人的较大经济耗费未能得到自己期盼的“理想”医疗效果时，患者心态不平衡，这种利益冲突就会爆发出来。
第二，医疗成本居高不下，患者不堪负重。尽管国家采取了一些措施（如降低一些药品的价格），但医疗成本仍居高不下，除少数富裕阶层外，工人、农民、普通的工薪阶层，日益不堪治病的重负。普通公民对医疗机构追求商业利润的行为，怨声载道。市场经济条件下社会利益的多元化，医疗机构及相关部门（如药行）自然要考虑自身利益，而“利益”的渊源最终还是患者。“白衣天使”的形象和感情淡化了，医患间的敌对情绪严重。
第三，我国医疗改革没有很好地考虑中低收入者承受能力，社会上相当多的医疗机构热中于追求高标准、超豪华，“富人保健”“富人医疗”趋势严重。、显然，其收入差别大，享受的医疗保健服务方面的实际待遇反差较大。满足不同利益群体之需要，社会上相当多的医疗机构从自身利益出发，热中于追求医疗环境的高标准、超豪华，“富人保健”“富人医疗”趋势严重。医院在所谓成本核算、自负盈亏的压力下，追求、利润也不择手段。医生救死扶伤的仁术变成了待价而沽的商品。医疗机构公益性、福利性光环的消失，使人们在心理上难以承受。
第四，医疗保障制度建设滞后，国家不能及时、有效地化解矛盾，医患冲突更加复杂化。
第五，医患双方维权意识不断增强，患方强调保护自己的隐私权、知情同意权，而医方也需要全面了解病史、正确把握病症。医患间戒备心理严重。
医疗改革：医疗的改革
国外如何避免医患冲突
频频发生的伤医案，不但使广大的医务人员蒙上了阴影，如临深渊如履薄冰，行医成了一件危险的事情，其最终伤害的只会是每一个病人。
美国：医院门口都有安检，装备金属探测仪防止凶器入内
20__年美国职业安全卫生管理局(OSHA)就颁布了第一版《医疗和社会服务工作者防止工作场所暴力指南》，该指南就如何建立一个安全的医疗环境，避免和防范暴力侵入，提出了可操作的指标。“指南”有几方面规定，一是医院的报警防范设施和与警方的合作：如医疗场所必须安装报警钮，配备手持报警器、移动通讯步话机等有效的报警系统；医院大门必须装备金属探测器，以避免凶器入内；必须装备24小时监控系统；设置紧急员工避险房间，保证治疗区有备用出口；家具布置和治疗区陈设应避免妨碍员工脱困，避免设置容易刺激暴力或被利用来行凶的物品。美国各地警方非常注意在医院附近的巡逻，病患家属很难进入治疗区和住院区，进入者都要签到并佩戴通行证等。二是美国的医院多有严格的门禁制度，医院须建立暴力记录的患者“访客”名单，并发放给护士站和访客签到处；医院有权了解患者的行为是否有暴力或攻击倾向；建立一个发现有攻击性行为的问题患者记录本。三是对医护人员的建议，如不鼓励佩戴项链等饰品，防止发生冲突时伤及自身等。
“指南”公布后，各医疗单位加强了防护措施，许多医院还建立了专门调解医患纠纷的机构“伦理委员会”。该机构会就如何治疗、何时停止治疗、采取何种恢复手段等，和患者及家属充分沟通。医患纠纷发生后也会首先和患者接触，倾听对方意见，并进行充分沟通、协调。
这一措施将许多可能导致医患纠纷的隐患提前消化，也可在医患矛盾发生后，有效缓解患者方面的抵触情绪。
加拿大：分流病人，减少医患摩擦
在加拿大，患者除非急诊，一般要先看家庭医生，再由家庭医生决定是否进行体检，及是否找专科医生或专门医院就诊。家庭医生其实类似一个“收发室”，疑难杂症和大病都会转去专科医生或医院处，这样一来，病患能直接接触的家庭医生不负治疗责任，负有治疗责任的专科医生、医院又不和病患直接接触，有效保护了医护人员的安全。
和美国不同，加拿大医院是允许，甚至鼓励患者家属陪护的，但对住院时间控制严格，加上医生是自由职业者，非手术轮候时间一般不在医院，且通常不固定在一个医院里，这些都有效减少了医患摩擦的发生。
值得一提的是，加拿大同样实行严格的医药分家，医院和医生本身只有处方权没有售药权，医院治疗的主要项目均由全民医保支付，医患之间基本不存在金钱往来，这在很大程度上降低了医患矛盾的发生率。
英国：医师自助协会负责处理纠纷
英国的医患关系比较和谐，很少有纠纷产生。但由于英国的医生与医院是雇佣关系，如果因为医生的诊疗导致病人受伤害，医生必须直接承担法律责任。可以说，英国医生随时要面对被起诉的风险和高额赔偿。因此，为保护医生的合法权益，同时让患者得到合理赔偿，英国设立了MPS医师自助组织。
MPS是全世界最大的医生互助责任保险组织之一，拥有24.5万多名会员，会员专业几乎涵盖临床医学的所有领域。会员按期交纳会费，所有会费都将用于处理医疗赔偿案件。MPS可以帮助医生处理病人的投诉，使医生和医院都脱离了赔偿的具体事务。它保护了医生，同时也把保护病人利益放在同等重要的位置，并不袒护医生，不搞“医医相护”。为降低组织自身风险，MPS积极参与对医生的再教育、打击伪劣医疗和揭露庸医，不断淘汰不好的会员，提高会员的医疗和法律水平，保护了更多病人。
日本：设专人聆听患者苦恼
日本的医患关系比较融洽，主要得益于三个原因。
首先，预约制度的存在，使医院很少有人满为患的时候，始终能维持一个适度宽松的环境。
其次，非常值得一提的一点，在各医院的大楼里，经常能在布告栏上看到“患者服务至上委员会”的字样。这是医院为患者提供一些便利服务以及人文关怀而特设的一个部门，目的是让患者能够享受优质的服务和温暖的关怀。具体实施内容包括提供各种生活供需品、指派护工人员、接待投诉、聆听烦恼、收集患者意见等等，也会定期给医务人员开设一些接待患者技巧的培训。
再次，日本的医院都相当重视对患者隐私的保护，相比较之下，国内几乎一片空白。保护患者的隐私体现在很多细节，包括病床必须配帘子，学生见习需要征得患者同意，病历中患者照片涉及隐私部位时用纸帘遮盖等，这也从一定程度上避免了矛盾产生。
德国、新XX：庭外调解化矛盾
德国医疗技术发达，医疗水平享有盛誉。但德国卫生组织公布的统计资料却显示，德国每年的医疗事故总数仍高达10万起，其中1/4事故导致病人死亡。对于医疗事故引起的纠纷，当事人除了通过寻求解决途径外，采用最多的还是庭外解决的方式。医疗事故发生后，病人或家属一般先与当事医生或院方进行直接接触以确认事实，并协商可能的赔偿问题。如果协商未果，病人可以向医疗事故调解处求助，该机构专为解决医患纠纷设立，目的是避免医患双方“对簿公堂”或打“马拉松医疗纠纷官司”。
新XX处理医患矛盾的方式和德国很相似，虽然该国目前没有专门针对医患关系的立法，但医院对医疗事故、医疗纠纷和病人的投诉比较重视，设有专门的纪律和投诉调查委员会。新XX19__年成立医疗纠纷调节中心，鼓励和平化解医患矛盾。
俄罗斯：法律保护细致周全
俄罗斯处理医疗纠纷一般倾向于通过法律手段来解决。俄罗斯患者权益的法律保障在多部法律中都得到体现，如行政违法法典、消费者权益保、民法、刑法、民事和刑事诉讼法、医学司法鉴定法，另外还有一项贯穿多项法律的原则——维护公民健康。
在俄罗斯，“不良医疗后果”分为三类：医疗事故，过失和医务人员在疏忽或蓄意的状态下实施的违法行为。一旦发生不良医疗后果，患者或其亲属可向有关医疗机构的行政管理部门、州一级卫生主管机构、市或地区司法机关，以及为患者提供医疗保险的单位提出索赔要求。通常医疗行政管理部门在收到书面索赔要求后，须在30天内作出书面决定。患者或家属若对结果不满意，则可向提起民事诉讼。
在温岭杀医案发生后，我们曾说：“如果不能认真解决医疗制度根本结构性问题，浙江温岭杀医案不会是最后一个，也许只是暴戾行为的新开始。”国外经验也许只是借鉴和参考，但如果还是漠视对医生的保护，如果还是无视医疗制度根本的问题，那么越来越多的医生将承担他们背负不起的黑锅。
一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩
医疗卫生机构应当结合深化医改建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将[1]医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。
二、不准开单提成
医疗卫生机构应当通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率。严禁医疗卫生机构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的做法，严禁医疗卫生人员通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成。
三、不准违规收费
医疗卫生机构应当严格执行国家药品价格和医疗服务项目价格，公开医疗服务收费标准和常用药品价格。严禁在国家规定的收费项目和标准之外自立项目、分解项目收费或擅自提高标准加收费用，严禁重复收费。
四、不准违规接受社会捐赠资助
医疗卫生机构及行业协会、学会等社会组织应当严格遵守国家关于接受社会捐赠资助管理有关规定，接受社会捐赠资助必须以法人名义进行，捐赠资助财物必须由单位财务部门统一管理，严格按照捐赠协议约定开展公益非营利性业务活动。严禁医疗卫生机构内设部门和个人直接接受捐赠资助，严禁接受附有影响公平竞争条件的捐赠资助，严禁将接受捐赠资助与采购商品(服务)挂钩，严禁将捐赠资助资金用于发放职工福利，严禁接受企业捐赠资助出国（境）旅游或者变相旅游。
五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告
医疗卫生机构和医疗卫生人员应当注意维护行业形象。严禁违反规定发布医疗广告，严禁参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动，严禁违反规定泄露患者等服务对象的个人资料和医学信息。
六、不准为商业目的统方
医疗卫生机构应当加强本单位信息系统中药品、医用耗材用量统计功能的管理，严格处方统计权限和审批程序。严禁医疗卫生人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利。
七、不准违规私自采购使用医药产品
医疗卫生机构应当严格遵守药品采购、验收、保管、供应等各项制度。严禁医疗卫生人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品。
八、不准收受回扣
医疗卫生人员应当遵纪守法、廉洁从业。严禁利用执业之便谋取不正当利益，严禁接受药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品生产、经营企业或经销人员以各种名义、形式给予的回扣，严禁参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐场所的娱乐活动。
九、不准收受患者“红包”
医疗卫生人员应当恪守医德、严格自律。严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。
各级卫生计生行政部门和医疗卫生机构应当切实加强对上述规定执行情况的监督检查，严肃查处违规行为。对违反规定的，根据国家法律法规和党纪政纪规定，视情节轻重、造成的影响与后果，由所在单位或有关卫生计生行政部门给予相应的组织处理、党纪政纪处分或行政处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。对工作严重不负责任或失职渎职的，严肃追究领导责任。
背景编辑
党的群众路线教育实践活动领导小组印发了《关于开展“四风”突出问题专项整治和加强制度建设的通知》（群组发〔2013〕23号），明确要求“坚决纠正医疗卫生方面损害群众利益行为，严肃查处医药购销和办医行医中的不正之风问题”。为深入贯彻落实文件精神，进一步加强行风建设，严肃纪律，明确要求，针对医疗卫生方面群众反映强烈的突出问题，
国家卫生计生委、国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》（以下简称“九不准”）。
要求编辑
一、广泛开展学习宣传
地方各级卫生计生行政部门、各级各类医疗卫生机构要组织广大医疗卫生人员认真学习讨论，深刻认识“九不准”的重要意义和明确要求。通过编辑学习手册、开展集中培训、举行知识测试等多种形式，迅速传达到所有医疗卫生机构和医疗卫生人员，在全行业掀起学习贯彻“九不准”的热潮，学习教育覆盖面要达到100%。要强化对“九不准”贯彻执行情况的宣传，曝光典型案例，抓好警示教育，努力使遵守和执行“九不准”成为医疗卫生机构和医疗卫生人员的自觉行为。
二、认真抓好贯彻执行
地方各级卫生计生行政部门和各级各类医疗卫生机构要把贯彻执行“九不准”作为医疗卫生行业教育实践活动的重要内容，研究制订贯彻落实的具体办法。既要不折不扣地落实“九不准”的每项要求，又要制订更加具体、更有针对性、更便于操作的制度措施。卫生计生系统各级领导干部特别是领导班子主要负责人要以身作则、带头执行，以严肃的态度、严格的标准、严明的纪律抓好“九不准”的贯彻执行。
三、坚决查处违规行为
地方各级卫生计生行政部门要加强与、检察和地方纪检监察等执纪执法机关的协调配合，重点查处顶风违纪的行为和情节严重、影响恶劣的案件。凡是违反“九不准”的行为，要依法依纪严肃处理，决不姑息迁就。对违反“九不准”的医疗卫生机构，卫生计生行政部门应当根据情节轻重，给予其通报批评、限期整改、降低级别或等次等处理；需要给予行政处罚的，依法给予警告、责令停业直至吊销执业许可证的行政处罚。对违反“九不准”的医疗卫生人员，由所在单位给予批评教育、取消当年评优评职资格或低聘、缓聘、解职待聘、解聘；情节严重的，由有关卫生计生行政部门依法给予其责令暂停执业活动或者吊销执业证书等处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。对吊销执业证书的医疗卫生人员，国家卫生计生委一律在全系统通报，并向社会公布。对责令暂停执业活动的医疗卫生人员，由省级卫生计生行政部门在本省（区、市）范围内进行通报。建立医药购销领域商业贿赂不良记录，按规定对列入不良记录的药品、医用设备和医用耗材生产、经营企业予以处理。
四、切实加强监督检查
地方各级卫生计生行政部门要把监督“九不准”贯彻执行情况作为一项经常性工作来抓，通过明察暗访、定期督促检查等多种形式，及时发现问题和隐患，严肃处理违反“九不准”的行为。医疗卫生有关行业组织要结合自身职责，研究建立医疗卫生人员诚信从业信息管理系统，将医疗卫生人员的违规行为记入个人诚信记录，切实加强行业自律性管理。要强化社会监督，群众可通过国家卫生计生委公开电话和官方网站投诉举报违反“九不准”的行为。各地要向社会公布投诉举报电话，对群众反映的违反“九不准”的问题线索，抓紧核查，营造良好的社会监督氛围。
五、大力弘扬新风正气
各级卫生计生行政部门和各级各类医疗卫生机构要结合“服务百姓健康行动”、“三好一满意”、“优质服务先进单位”创建活动等，大力培育和积极践行社会主义核心价值观，凝炼、宣传、践行医疗卫生职业精神，宣传和落实《医疗机构从业人员行为规范》，加强医疗卫生机构廉洁文化建设，推进廉洁文化进机构、进科室、进病房，营造浓厚廉洁文化氛围和执业环境。要注重发挥正面典型的示范引导作用，大力弘扬医疗卫生行业的光荣传统，加大对“我最喜爱的健康卫士”、“群众满意的医疗卫生机构”等医疗卫生行业先进个人、先进集体的表彰和宣传力度。
六、严格落实责任制
各级各类医疗卫生机构领导班子对本机构贯彻执行“九不准”负主体责任，主要负责人是第一责任人。地方各级卫生计生行政部门对辖区内医疗卫生机构和人员贯彻执行“九不准”负监管责任，要切实履行行业监管职责。医疗卫生机构贯彻执行“九不准”的情况要列入医疗机构校验管理、评审的重要内容，医疗卫生人员贯彻执行“九不准”的情况列入医疗卫生人员年度考核、医德考评和医师定期考核的重要内容，作为职称晋升、评优评先的重要依据。要严格责任追究，对工作不力导致发生严重问题的，除追究当事人责任外，还要严肃追究卫生计生行政部门和医疗卫生机构主要领导及直接领导的责任。对隐瞒不报、压案不查、包庇袒护的，一经发现，从严处理。
各地贯彻落实“九不准”的情况要及时报送国家卫生计生委和国家中医药管理局。
医疗保险
难题待解：顶层设计不完善下的管理混乱
尽管我国医保制度正在不断探索和完善，也取得了一定的成绩，但整体来看，仍然存在许多亟需解决的问题，这其中既有我国基本国情及制度的顶层设计等方面原因，也有部门利益纠葛等因素的制约。
就现状来看，我国医保制度最为突出的问题体现在管理上：一是形式多——有城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗；二是管理机构重叠——有劳动保障部门（分为省、市、县三级进行管理）、卫生行政管理部门等；三是管理混乱——管理机构各自为政、互不通气，医疗保险各不相同、核算方法不统一；四是管理成本高——机构重叠、臃肿，管理成本浪费。
专家指出，由于我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。
整体上来看，我国的保障水平不高，人群待遇差距较大。一方面，医保虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有许多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；另一方面是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。另外，城乡之间、区域之间保障水平不均衡，多层次医疗保障制度不健全。比如，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。
还需要注意的是，我国医保制度在可持续性方面也存在不足。统筹基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医；医药费用成本控制机制未完全建立；经办服务能力不适应事业的快速发展。
我国医保制度未来路径探讨
欧XX/文
全民医保：从规模走向质量
自新医改提出全民医保“终极目标”后，在相关配套的出台及实施之下，我国医保制度及体系不断完善。特别是20__年印发的《“十二五”期间深化医药卫生改革规划暨实施方案》，更是给全民医保提供了指引。
根据，要充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。可见，在我国医保覆盖范围不断扩大的背景之下，如何从规模扩张转移到全面提升质量是重中之重。
“提高医保质量比扩大规模要难，不像提高筹资水平、加大投入、提高报销比例那么简单——这些措施对实现量的增长有用，但对提高医保质量作用有限。”中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊表示，一个有质量的医保制度，应当是“公平、专业、效率”的制度，目前我国的差距还非常大。而要达到这三个标准，需要对复杂交错的制度和问题进行改革，其中要面对的有计划经济遗留下来的经济制度和社会管理制度，也有部分领域改革偏向带来的新问题。
近年来，我国在医保制度的建设和完善进程不断摸索，也找到了一些可以提高医保质量的手段，医保支付制度改革就是其中之一。好的支付制度可以提高医保的运行效率，提高医疗质量。但是，由于受到许多盘根错节的计划经济下形成的医药管理制度的牵扯，导致进程缓慢。
比如，由某个部门按项目确定医药收费价格的定价制度，使建立在医疗保险和医药机构谈判机制上的医药价格机制难以形成，导致按病种付费、按床日付费等付费方式名不副实；行政化的医师管理制度和医师收入分配制度，使各地实行的“按人头付费”与我们学习借鉴的对象英国相比，在内涵上不伦不类，在机制上南辕北辙。
熊认为，这些被忽视的基本的医药管理制度，恰恰是支付制度的各种付费方式发挥积极作用的基本前提，是决定医疗服务行为的根本制度。这些制度不以“国际通行做法”进行改革，只引入几个“国际通行”的付费方式，要对医疗服务行为产生好的作用，无异于隔山打牛，隔靴搔痒。
三保合一：职能转变
在全民医保目标之下，对于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗的“三保合一”呼声不断增高。在前段时间发布的关于实施《机构改革和职能转变方案》任务分工的通知明确要求，在20__年6月底，实现整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，即三保合一。
对于在当前时间节点和发展阶段实行三保合一，业界存在较大的争议。上海交通大学医疗管理研究所所长黄丞表示，很多试点取得了有益的经验，有些甚至在国内形成了文件并加大了推行力度，但在发达地区城乡差距相对较小、财力雄厚、肯担当的地方可先行走一步，前提是精心设计，协调和理顺各参与利益主体的关系，准确定位基本医保的保障范围和水平，明确保障和监管抓手等。从全国来看，实现三保合一的时机远未成熟。
“所谓的时机成熟并非是天时地利人和，而与执政者的决心有关。如果有，有执行，有反馈，合一并非不可能。”在行业知名专家耿看来，在新医改之下，三保合一的主要难度还在于城乡差距。
值得关注的是，目前对于医保的管理权问题仍然没有定论。有观点认为，这表面上是两个部委之间的权力之争，本质上却是医保的社会保险定位和将医保制度行政化、作为直接提供的福利这两种改革方向之间的摩擦。
不管争夺如何激烈，医保管理权归属将在6月底落槌。“卫生部门负责医疗服务供给体系的制定和行业监管，门负责医保的制定和行业间的规则制定。‘管办分开，政社分开’，这是最理想的方向。”中国社科院公共研究中心主任朱恒鹏指出。
而事实上，不论花落谁家，职能转变都是核心所在。“行政部门应该只干两件工作：一是制定公共，另外，就是监督公共的执行。”国家行政学院教授竹立家表示，
具体执行则应由相对的机构去落实，如果还是把制定和执行放在同一个部门，效率肯定还是非常低，浪费、等现象也难以避免。
大病医保：争议筹资与监管
在整个医保制度中，大病医保同样是未来的重要方向。20__年8月底，六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确大病实际报销比例不低于50%，并提出了主导下商业保险机构承保的切实可行的办法。今年年初，国家确定将农村医疗保障重点向大病转移。肺癌、胃癌等20种疾病全部纳入大病保障范畴，大病患者住院费用实际报销比例不低于70%，最高可达到90%。
其实，在出台前，我国已有江苏太仓、广东湛江、云南玉溪、河南洛阳等城市试点创新大病医保，试点地区群众的大病治疗费用实际报销比例提高明显，大病患者家庭的医疗负担大大减轻。对于大病医保新政的出台，有媒体称之为“梦想照进现实”。
而在新政出台后，多个省份陆续出台方案。其中，青海、福建、山东等9个省份在全省推广实行，其余省份先试点后实行。对于承办方式，各地明确由保险公司承办大病保险，并普遍采取公开招标的方式，青海、山东、重庆等省份实行统一招标确定两家以上保险公司，分区域承办。
不过，对于大病医保的推行，业界表示并不乐观，也存在一些疑问。最为突出的问题是筹资问题，简单而言就是钱从哪来。根据，从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，医保基金有结余的利用结余筹集，结余不足或没有结余的在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决，具体如何统筹解决并没有明确。
专家表示，从基本医保结余资金里划拨，如果将来没有结余怎么办而在陈X看来，钱不是问题。他表示，对目前城乡居民大病医保并不担心筹资问题，而是担心服务问题。大病的救治保障，不是有人埋单就可以，实际上是要把整个医疗服务体系的能力建设提高到一个新的水平。
另外，商业保险医疗机构介入医疗保险体系是一个新的尝试，要保证其长效运行，必须建立严格有效的监管机制，包括规范医疗行为防止医疗费用的不合理上涨，保费的具体份额及划拨细节的公开，大病医保和公立医院改革的衔接以及在保险公司与患者的交接中保证患者的权利等。
大病保险“太仓模式”特征
四方主体：强化医保控费机制
太仓大病保险模式的重要内容是在医保经办机构、医疗服务机构和参保人构成的三角结构之中增加了商业保险机构，从而构成了医疗保险的四方主体，进而形成了一个医疗市场。这样，基本医保制度的运行机制并没有发生质的变化，即医患双方的医疗服务的供需关系依然体现为社会医疗保险制度的根本属性，费用支付的基本制度仍为“第三方付费”。
但是，由于商业保险因素的引入，这个大病保险的制度构建了三组带有制约性质的关系：商保机构监督医疗服务机构的费用支出、医保经办机构监督商保机构并与之合作、商保机构向参保人支付大病保险金。
通过引入商业保险因素，医疗保险经办机构将医疗费用审查职能转移给商业保险机构，而只负责对商业保险机构发现的问题进行复核处理，这就大大缓解了医保经办机构力量薄弱的局面，既降低了行政成本，又提升了行政效率。
在这方面，太仓的主要做法是：第一，医保经办机构与商保机构实行联合办公，为参保人提供基本医保与大病保险的一体化服务。为提高理赔效率，太仓市医疗保险基金结算中心建立起医疗保险一体化结算平台，将基本医保与大病保险的运行与服务整合为一体。第二，积极展开先进的健康管理，丰富医保管理服务的内涵。商保机构将“健康保险健康管理”的先进理念融入大病保险经办服务中，其三位一体的服务体系即“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”，将有利于提升健康产出和降低医保基金支出，有利于提高整个医疗保险体系的效率。第三，建立起大病保险的信息系统、理赔系统和结算系统。XX大病保险制度在实现了自动结算的同时，一方面确保了赔付口径与口径的完全一致，另一方面，还可通过这些系统对理赔情况进行实时监控。
的监管职能主要体现在四个方面：一是通过招标遴选合格和有资质的商业保险机构。二是合理设定商业保险机构的利润率，对过多的盈亏风险进行调节和分担。三是建立和执行绩效考核机制。围绕对享受待遇人员的赔付、定点医院的监管、对参保人员的服务等方面，设立具体考核量化指标，进行百分制考核，考核结果直接与年初暂扣的再保险资金标的额的5%挂钩。四是对商保机构日常赔付行为进行抽查，以防止其拒赔和惜赔等不利于参保人的情况的发生。
商业保险：保本微利与风险共担
“XX模式”符合20__年六部委联合发布的《指导意见》中规定的“坚持责任共担，持续发展”的精神，并创造性地制定了“保本微利与风险共担”的财务机制，且其具度设计完全符合规定的保本微利的原则。
“太仓模式”的重要特征是社会保险与商业保险之间的合作方式别致新颖，它既不是简单的“购买服务”，也不应笼统地称之为“动用医保基金购买商业保险产品”，而是兼而有之，均有突破。这是因为，“太仓模式”中确立的合作原则是“保本微利、风险共担”，其具体财务含义是：当“盈亏率”超过5%时（盈亏率计算公式：［（大病保险筹款-管理成本）／大病保险筹资额］100%），对超过部分双方各按50%比例分摊。
所谓“保本微利”，其具体含义可以20__年为例予以解释。当年太仓大病保险筹资2168万元，经办服务费按核定的4.5%提取（98万元）；当年实际运行8个月，支付65万元；全年理赔额1840万元；结余263万元，占筹资额的12%；由于结余过多，双方协商后一致决定商业保险机构提取利润90万元，即“盈利率”为筹资总额的4.2%（90/2168）；于是，剩余结余173万元返还“大病保险”资金专户，作为风险调节金。
“风险共担”的含义是指，假设20__年太仓全年度补偿额为2500万，那么，剔除提取98万经办服务费之后亏损将达430万，“亏损率”为19.8%
（430/2168），这时，商业保险机构不仅要承担事先规定的5%的“亏损额”，还应承担5%以上部分的50%即14.8%的一半（7.4%），这就意味着商业保险机构总计承担的“亏损率”为12.4%，折合为268.8万元，其余161.2万将由医保基金承担。
“太仓模式”的核心要件即“保本微利与风险共担”，将引入的商业保险因素的利益纳入进来，将最大限度地降低费用成本作为要件设计的纽带，这便是“太仓模式”制度创新的一个重要特点——将商业保险机构纳入利益共同体。
太仓模式的启示
“太仓模式”确立的核心原则是“保本微利、风险共担”，其中“风险共担”是核心中的核心，其不同于公共采购，也不同于末端外包，还不同于简单的制度延伸，而是一个完全符合近几十年来出现的以美国为首的“有管理的医疗保险”的发展潮流，最大特点就是在“三位一体”（患者、保险商、医院）框架下实行“风险共担”的财务机制；而“太仓模式”中的四方主体的风险控制架构下“风险共担”的原则与“有管理的医疗保险”世界潮流有异曲同工之处，其作用机制均为控制费用风险和提高医疗质量。这是因为，在太仓的医保经办机构与商业保险机构之间的“风险分担”机制设计中，二者均有控制风险和提高质量的驱动
力，作为利益共同体，商业保险机构具有内生的“有管理的医疗保险”的核心动力源，这是太仓模式中四方主体控制费用和提高效率的原始驱动力。
不过，虽然太仓大病保险模式符合世界发展潮流和改革方向，具有较强的生命力，但目前亟需扶持。“太仓模式”的融资渠道来自医保统筹基金的结余，这显然是一个不尽规范、没有高位阶立法依据的制度雏形，难以扩展到中西部欠发达地区，而欠发达地区却更需要大病保险制度，由此便形成一个悖论。其实，即使在发达地区，如果没有扶持，其财务可持续性也存在一定问题。
为使融资规范化和制度化，确保大病保险制度具有财务可持续性，可将目前“太仓模式”采取的医保基金“切出去一块”的“后端集合”的做法，改为在源头上分流出去，即建议在目前的制度前端双方缴费中明确某一个固定比例，正式切给“大病保险”，这样即可实现“四赢”：在没有增加个人和企业的缴费比例前提下“白捡”了一个大病保险制度，又缓解了目前医保基金规模增长率居高不下和增值保值压力巨大的双重压力，同时，还提高了参保人的福利待遇和消费能力，有利于转变增长方式，并且，对改进基本医保制度和壮大保险业将是一个制度性的利好。