(行政复议机关) ：
我(们/单位/组织)对(被申请人) 作出的 (具体行政行为)，不服提出行政复议申请，因(撤回申请的事由) ，现申请撤回该行政复议申请。
申请人(签字盖章)：
申请日期: 年 月 日
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