甲方：________________________
乙方：________________________
丙方：________________________
性别身份证号码：________________________备注系___________妻子
系___________父亲系___________母亲系___________儿子系___________车驾驶员系___________车所有人
一.事故发生时间：年月日;地点：________________________
二.事故概况：年月日中午，___________驾驶___________与___________在___________发生交通事故，___________送___________医院经抢救无效死亡。
三.协议条款：甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在___________分局交通支队的见证下,经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：
1.乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计___________万元(小写：___________元)整，其中包括已预付人民币___________万元和剩余款项___________万元。
2.甲方同意接受上述赔偿款项，认同___________分局交通支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。
甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。
3.甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。
4.本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金___________万元，剩余款项___________万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。
5.丙方支付上述款项时甲方应出具收据。
6.甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。
7.本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，___________分局交通支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。
甲方：
乙方：
丙方：
年月日