申请人：_________________姓名___________、性别___________、年龄___________、职业___________、地址___________、职务___________
被申请人：_________________、地址___________、法定代表人姓名___________、职务___________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。事实及理由：_________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：_________________(签名或盖章)
________年_______月_____日