申请人：_________________
性别：_________________
出生：_________________年 _________________ 月 _________________ 日
民族：_________________
户籍所在地(或外国人注明国籍)：_________________
现住址：_________________
联系电话：_________________
确认有效的通讯地址：_________________邮政编码：_________________
被申请人：_________________
法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)
职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
第三人：_________________
法定代表人(主要负责人)：_________________(姓名)职务：_________________
住所：_________________
联系电话：_________________
仲裁请求：_________________
事实和理由：_________________
此致
劳动人事争议仲裁委员会
附件：
1.《仲裁申请书》副本份;
2.证据清单及有关证据材料份。
申请人：_________________
_________________ 年_________________月_________________日