见 证 记 录
编号： 工程名称： 兵团乌鲁木齐工业园区输水渠道改造工程
取样部位： 过路箱涵 样品名称： C25混凝土试块 取样基数 200m3 取样数量 二组 取样地点： 施工现场 取样日期： 2012年10月4日 见证记录：
1、 商混站：高力建业混凝土有限责任公司 2、 品种、规格：水洗砂、5～20mm、20～40mm石子、P.O42.5水泥
3、 试样制作方法正确，符合规范要求 4、 试样标示、送检
见证取样和送检印章：
取 样 人 签 字：
见 证 人 签 字：
记录日期： 2012 年10月4日