安全生产行政执法文书
询问笔录
询问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分 第 次询问 询问地点： 被询问人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 工作单位： 职务： 住址： 电话： 询问人： 单位及职务： 记录人： 单位及职务： 在场人： 我们是 安全生产监督管理局的执法人员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。我们依法就 的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。您听清楚了吗？
询问记录：
询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日
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询问人（签名）： 记录人（签名）：
续页
被询问人（签名）： 年 月 日
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