委托人姓名：______(受害人母亲)，身份证号：____________;
地址：_________
联系电话：______
邮编：_________
受委托人姓名：______，男，身份证号：______;地址：____________，联系电话：______邮编：_________
具体委托事项、委托范围：委托人委托上列受委托人在________________________路段发生交通事故死亡一事由____________其代理权限为全权代理。
委托人：____________受委托人：____________
____年____月____日 ____年____月____日