以下由委托方填写：
检品名称 | | 检品批号 | |
生产单位/产地 | | 检品数量 | |
委托方全称 | （盖章） | 委托人 | |
检验目的 | 中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他： | 剂 型 | |
检验项目 | | 有效期至 | |
药品规格 | | 检验时限 | 个工作日 |
包装规格 | | 检品贮藏条件 | |
包装材料 | | 检验费用 | |
检验依据 | |
委托单位地址 | | 邮编 | |
联系电话 | | 手机 | | 传真 | |
提供对照品 | 中检所对照品□ | 对照品 | 有□ |
工作对照品□ | 分析单 | 无□ |
提供的资料 | 委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□ |
药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□ |
其他： |
报告方式 | 《药品检验所检验报告》□ |
| | | | | | | |
以下由本所填写：
受理人/日期 | （药检所盖章） |
主检科室 | 中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□ |
分包项目 | | 客户意向： |
同意□ |
分包单位 | | 不同意□ |
备 | |
注 |
|
| | | |
说明：1.请仔细阅读《药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书;
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效;
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。