申请人：_______________
因不服_____________人民(________年________号)刑初字第________________号刑事判决书，特提请贵院提出抗诉。
申请请求：
请求人民依法对本案提求对立案重审。
申请理由：_______________
此致
________________人民
申请人：_______________
________年________月________日
附：1、物证_____________份
2、书证_____________份
3、证人证言________________份
4、证人姓名、工作单位、住址