原告：_______________
被告：_______________
请求事项：_______________(写明向起诉所要达到的目的)。
事实和理由：_______________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
_____________人民
原告人：_______________(签名或盖章)
_____________年_____月_____日
附：1.本诉状副本_____份(按被告人数确定);
2.证据__________份;
3.其他材料__________份。