甲方：_________
乙方：_____________________
甲乙双方 年_____年_____月_____日 签订劳动合同，合同期限为：年_____年_____月_____日 至年_____年_____月_____日 ，现由 乙方向甲方提出不交社会保险的申请，双方在自愿、平等协商的前提下，根据不交社保相关事宜，签订本协议：
1、乙方自愿放弃甲方为乙方缴纳社会保险；
2、自年_____年_____月_____日 起，乙方出现工伤及其他任何意外，所产生的一切费用由乙方个人承担；乙方亦不能以甲方没有为其缴纳社保为由向甲方要求任何赔偿；
3、乙方自愿放弃其他所有诉求。
甲方（盖章）：______________________乙 方（签字或盖章）：_________________ 法定代表人或授权委托人
（签字或签章）：_________________
___年_____年_____月_____日 年_____年_____月_____日