医疗机构设置选址报告
南宁市卫生局：
本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称：；拟设置医疗机构地点：。
一、机构选址的依据：
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
四、选址建筑面积和使用面积：报告单位（签章）：报告人（签名）：
报告日期：20年月日
医疗机构设置选址报告（样式）
南宁市卫生局：
本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：
拟设置医疗机构名称：南宁张__内科诊所；
拟设置医疗机构地点：青秀城区XX桃花（小区）
第五栋第1～3层第——号房（铺面）（黄___出租屋）。
一、机构选址的依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及
《南宁市医疗机构设置条件》的要求，符合南宁市区域卫生规划。
二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：
距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求
四、选址建筑面积和使用面积：
建筑面积75平方米，使用面积60平方米，可满足开展内科诊疗工作的需要。报告单位（签章）：南宁张__内科诊所
报告人（签名）：张__报告日期：20__年__月__日