甲方：_____ _________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_____ ______ _________________
乙方：______ ______ _________________
法定代表人(负责人 )：______________________。
甲乙双方就_________________一案，关 赔偿问题达成如下协议：
1、________________
2、________________
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交_________________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。
甲方：_____ _________________(签字并按手印)
___________月___________________________日
乙方：______ ______ _____________盖章(法定代表人签字)
____年_____________月___________________________日