关键词：医疗保险基金；会计核算；预算管理
中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）20-0214-02
一、医疗保险基金会计核算改革的必要性
为了规范和加强医疗保险保险基金的会计核算，维护保险对象的合法权益，财政部于1999年制定《社会保险基金会计制度》，规定对医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。。但是，以此为基础的会计核算也存在一些缺陷，难以准确反映当期损益。首先，收付实现制所提供的财务信息不完整，仅按照医疗保险的进出情况核算基金收入、支出，无法反映基金收支和当期损益的全貌；收入只核算实际缴纳数额，不核算欠缴数，单从账面上看，无法获取应收未收基金的信息，难以保证应收尽收；医疗保险基金形成的隐性资产和隐性负债不能在会计账簿和资产负债表中得到反映，其财务状况不能真实有效地反映，增加医疗保险基金风险。其次，收付实现制不能全面揭示医疗保险基金的真实信息。如支出只反映实际付款支出，不包括已发生未结算及已结算但未付款的支出，这种核算方式会导致低估当期支出，虚增可供支配的医疗保险基金，无法准确评估当期结余，既造成信息误导，影响基金收支的真实性，同时也给人为调节收支留下了操作空间。 随着医疗保险制度改革的不断深化，以现行收付实现制的会计核算基础存在诸多不足，现行以收付实现制为基础的基金财务制度所提供的财务信息不完整，甚至出现信息误导，使社会保险基金的决策、管理、等缺乏准确依据，不利于形成公开、透明的监督管理，不利于资源的有效配置。医疗保险基金会计核算采用什么样的会计核算基础，不应由社会保险经办机构性质决定，而应与社会保险基金的性质或业务相适应，针对不同险种基金运行特点，采用以收付实现制和权责发生制相结合的方式。在实行收付实现制的基础上，根据基金核算和需要，部分地采用一些权责发生制为核算基础来弥补收付实现制的局限性，使基金管理更加合理化、全面化。
（一）采用“收付实现制与权责发生制”相结合的核算基础，可以真实、准确记录医疗保险基金的收入状况和全面掌握参保单位的缴费情况
基本医疗保险基金执行收付实现制和权责发生制相结合的会计核算基础是可行的，它既可解决现行收付实现制核算基础存在的缺陷，满足对医疗保险基金实行宏观管理的需要，又能提高医疗保险基金财务数据的透明度和真实性。如在医疗保险费的征缴方面，对于可以正常收到的医疗保险费，可以按照收付实现制的原则，在款项实际收到时记入收入；对参保单位违反规定不按时缴纳医疗保险费，补缴或预缴医疗保险费及应计利息的计提等，应采用权责发生制。经办机构应设置“应收医疗保险费”科目，待实际收到医保费时再冲减“应收医疗保险费”科目。“应收医疗保险费”的借方余额即为应收未收的欠缴基金，欠缴基金根据单位设立明细账，并在会计报表附注中加以披露。只有这样，才能反映当期医疗保险基金收入的情况，确保医疗保险基金征收的准确性，为决策部门及时调整征缴提供科学的决策数据。
（二）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，有利于全面反映医疗保险基金的运行情况和财务成果
医疗保险基金支出管理是基金管理的重点，在医疗保险基金会计核算过程中，对已发生的定点医疗机构、定点药店的记账医疗费，经办机构可以设置“应付医疗保险费”科目，待实际支付医保费时再冲减“应付医疗保险费”科目[1]。。
（三）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，为科学、翔实地编制医疗保险基金预算提供了有力依据
随着医保基金会计基础的转换，要满足财政管理的要求，预算管理不仅要根据以前一年度的现金实际收入数和现金实际支出数，也要参考那些当取得的收入或承担的支出而实际尚未收到或无力承担的债权或者债务，对医保基金预算采用权责发生制也是一种可行的方法。
（四）采用“收付实现制和权责发生制相结合”的核算基础，是促进医疗保险财务管理科学化、网络化的需要
随着计算机网络技术广泛应用，单一的收付实现制已无法对医疗保险基金的收支在医疗保险信息系统应用软件与财会电算化应用软件系统同步、同数额进行核算。采用收付实现制与权责发生制相结合的会计核算基础，才能使财会电算化软件与医疗保险信息系统应用软件实现接口成为可能，从而促进医疗保险财务管理的科学化、网络化的需要。同时，也适应将来实现市级统筹后发生的大量的纵向、横向医疗保险基金往来结算的要求。
二、加强对医院的医保管理与会计核算
强化医保资金管理。医疗保障制度是社会保障体系的核心组成部分，也是医疗卫生事业的重要内容。医保费用的会计核算，对医疗保险基金有着重要影响，对其合法使用有着举足轻重的作用。随着医疗保险制度改革的不断深化，医疗保险覆盖面不断扩大，纳入医疗保险范围的人数起来越多，医院作为医疗保险制度的主要载体，医保管理的好坏，关系到医疗保险基金的使用合法性，合规性，关系到医院、患者的切身利益[2]。。医院的会计核算也应根据医保资金收支情况采用收付实现制与权责发生制相结合会计核算基础，设立医疗保险资金应收、应付科目，加强应收款项的追收，医保的回款事项定期整理，及时发现问题并向相关部门反映，将滞留的资金及早收回，从而减少医院资金周转压力。要配备财务管理能力强、业务素质高、责任心强的财务人员来负责医保结算事务，尽量提高医保资金的汇款速度，而且应设立专门报账人员，对当医保费用超过总控费用时，其实质是无法收回的应收医疗款，要根据现行《医院会计制度》视为坏账处理，在清理和核对后，报经主管部门批准，在坏账准备中冲销，如果坏账准备不足，可留作下年度计提后冲销。
医院应加快医保管理体系的建设步伐，优化结构布局，强化医保会计核算，提高医保管理部门管理水平、服务质量、服务效率和民众满意度，促使院内各项工作协调发展，为患者提供更加优质、高效、便捷的医疗服务，为构建和谐医院，促进医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础。
三、加强医疗保险基金的预算管理
目前，我国医疗保险基金的会计核算区分为城镇职工基本医疗保险基金、居民医疗保险，是以《社会保险基金会计制度》为依据，编制会计报表，进行会计核算，《社会保险基金会计制度》中规定：医疗保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。主要目的是将医疗保险基金纳入国家社会保障预算体系，以实际收支的款项为确认标准，能如实反映国家医疗保险基金预算的收支和结余情况。将医疗保险基金的会计核算应纳入会计核算体系中，作为托管基金，归属会计的一部分，完善了预算编制体系。进一步推行医疗保险基金预算管理改革，改进和完善预算支出科目体系，医保资金实行财政专户管理，银行存款账户既要开设支出户又要开设收入户。收入户核算收到的医疗保险费收入；支出户核算医疗基金的支付支出，该户除从财政专户存款中拨入款项外，一般只支不收，强化财政监督。建立有效的监督制约机制，一方面医疗保险基金会计核算要加强内部控制与自我约束，严格审查医疗保险待遇支付程序，防范基金风险，保证医疗保险资金的安全、快捷；另一方面财政职能部门要加强对医疗保险基金会计核算的有效监督与制约，医疗保险基金的使用年初有计划，年中有监督，年末清缴财政专户。严格执行预算管理，不断健全并完善医疗基金预算管理体系，努力使医疗保险基金管理进一步科学化。
参考文献：
关键词:医疗保险基金;内部控制;财务管理机制
一、社会保险基金内控制度的由来和现状
内控是个外来的概念,它是现代组织在对内部经济或业务活动进行了管理以达到预期目标的一种重要管理手段。我国社保经办的内控建设起步较晚,原劳动保障部于2007年印发了《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》(劳社部发[2007]2号),对加强内控建设提出了明确要求。应该说社保经办部门是准金融机构,费用缴纳、基金归集、记录变更、待遇发放等无不与钱相关。而且,社保经办比银行业务还多出参保人个益的管理。所以,社保经办管理工作的工作性质决定了必须要有健全有效的内部控制机制,靠制度去管人、管钱、管事。医疗保险基金作为社会保障五大基金之一,切实关系到千千万万人的切身利益,为了保障国家、企业、个人的利益,管好医疗保险基金、保障基金的安全运行,就要求我们加强基金财务管理,制定各种、内控制度加强对医疗保险基金的监督管理。
二、江苏兴化市医疗保险基金内部控制、财务管理运行状况
江苏兴化市城镇职工基本医疗保险制度于2000年8月建立以来,紧紧围绕如何有效地发挥财务管理职能做出了积极探讨和深入研究,在工作和实践中逐步创新建立了财务管理的四大机制。
(一)建立高效的财务内控机制,确保财务管理工作“管”得到位
高效的财务监督管理组织机构是确保财务监督管理顺利实现的前提。2007年3月底,江苏兴化市在全省率先实施金保工程,将养老、失业、医疗、工伤、生育五个险种“五险合一”,统一征收计划、统一税务征缴、分别待遇发放。新设成立了社会保险费征缴中心、财务基金管理中心、财务稽核审计科。征缴中心专门负责核定缴费单位各月的征收计划、医疗保险管理处负责参保人员和各定点医疗机构医疗费用的结报与审核、财务基金管理中心负责医疗、工伤、生育保险基金的二次审核和拨付。该市在全国率先将医疗保险征收、费用审核、费用拨付交付不同的经办机构管理,(医疗保险费由地税统一征收、医疗费用由劳动部门负责审核、经审核过的医疗费用由财政统一发放),防止某一部门权力过于集中,达到了的内部牵制的目的。此外,财务稽核审计科专门负责对各项基金的业务运行、财务结算进行监督管理,定期、不定期的组织对征收核定、业务经办、财务拨付等程序的审查。包括对参保人员缴费基数的审核、对医疗费用零星报销支付的审核、对定点医疗机构有无骗保、套保行为的审核、对基金支付是否符合程序、制度的审核。采取日常审查、抽查与实地检查相结合的方式,严格捍卫医疗保障基金的安全完整。
严密的财务内控管理制度是确保财务监督管理顺利实施的关键。在工作实践中,按照上级规定,逐步制定完善了《财务内控制度》、《大额基金支出复审复核规定》、《财务内审管理制度》,对超过3万元的基金支出,规定除了双人复核外,还必须由分管领导签字审核。每年组织两次财务内部审计,对工伤、生育、医疗保险基金支出情况进行审核,由医疗、财务、基金管理等部门抽调人员组成内审小组,通过随机抽查、票据抽样等途径加以考评。坚持做到,保证内控制度的有效性,对不适应的内控制度及时修改完善,确保制度有效执行。
(二)建立有效的财务数据分析机制,确保调整的及时到位
江苏兴化市医疗保险制度建立之初,因为缺少财务统计分析的基础性资料库,起步运作时医疗保险保障的基准水平确定得偏低,保证基金平衡运行的安全系数比较高。随着医疗保险制度的实施,应注意基础数据的收集与整理,建立财务数据的定期分析、报告机制,定期全方位、多角度地分析基金运行情况。
在医疗保险制度运行几年后,公务员补助基金结余率非常高,全年享受公务员补助的人员较少,参保人员负担较重。为提高参保人员的医疗保障水平,江苏兴化市出台了各种,将应由个人负担的住院起付段改由公务员补助基金承担,凡参加公务员补助的参保人员就可以不用自付住院起付段,减轻了患者的医疗负担,受到了广大参保人员的一致好评。
财务分析机制的建立,使领导者及时、准确了解基金运行的情况,便于医疗保险的及时调整。医疗保障水平的提高,增加了社会对医疗保险的认同度,促进了医疗保险制度改革的顺利推进。
(三)建立全面的财务分析指标体系,确保医疗保险监控管理的有效运行
医疗保险基金的运作是个动态过程,涉及到参保人员、定点医疗机构、经办机构三个主体,同时还涉及门诊、住院等医疗行为,在统帐分开的下,需要设计一套全面、系统的分析指标,并实施动态监控,确保有效管理。
1、明确指标分析体系。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要,将医疗保险待遇进行对比分析。参保人员的报销比例过高、过低,系统都会自动筛选出来,财务人员再根据筛选结果进行分析、论证。
2、明确指标分析频率。经过一段时间的运行,我们根据指标与费用控制的关联程度,对指标体系进行综合分析和筛选,分类确定了各类指标的分析频次,即实时指标、旬指标、月指标、季指标、年指标,确定了各类指标的分析监控时间段、周期,从而努力实现违规行为在第一时间发现,违规行为第一时间告知,违规费用在第一时间扣除。分析指标的确立,为医疗费用稽核指明方向,使费用稽核更加有的放矢。
(四)建立系统的财务实时监控机制,全面参与医疗费用的控制与管理
医疗保险财务管理的目标是确保基金收支平衡、安全运行、基本医疗需求得到保障。我们在财务监督管理工作中,财务人员全面参与费用的稽核和控制,充分发挥自身的财务专长,通过指标的监控和分析,出现的不正常苗头及时进行稽查,使费用控制的关口前移,扭转以往财务监督均为事后监督的弊端,改为事前预警和事中控制,并将稽查分为重点指标稽查、重点人群稽查、重点医疗机构稽查、重点病种稽查四类。
1、对异常单位的重点稽查。在实施稽查中,重点对上年度考核得分较低以及医院日常管理比较混乱的定点机构进行检查,并对各项费用指标进行了实行监控。
2、对非医保支付范围对象的重点稽查。在费用结报过程中,严格按文件和财务管理规定执行,严把基金支出关口。江苏兴化市医疗保险规定,工伤、交通事故、打架斗殴、女职工生育等发生的费用不属于医疗保险支付范围。因此,我们重点围绕外伤及生育病种进行了核查。
开展内控建设是提高经办管理规范化、制度化水平的重要途径。根据《社会保险经办机构内部控制暂行办法》规定,经办机构内控管理包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。加强内控建设,有利于提高经办机构落实各项社会保险法律法规的执行力,确保国家各项方针得到及时、准确的贯彻落实;有利于更好地维护基金的安全完整,维护参保单位和个人的合法权益,实现社会保险制度的平稳和可持续发展;有利于不断改进和提升经办机构的管理服务水平和工作效率,更好地满足广大群众对社会保障管理和服务的需求。同时,加强内控建设,还可以通过不断控制和修正工作的偏差,更好地实现预定的工作目标和工作要求。因此,重视并大力加强建设,为经办机构全面履行职能,实现规定的保障和服务民生的重要目标提供可靠保障和重要支撑。
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【关键词】新农合；一般诊疗费；实践探索
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-09-02
一般诊疗费收费补偿的出台背景，旨在解决基层医疗机构实行基本药物零差率供应后的补偿问题。其本意是在不影响患者利益、不增加群众负担的前提下，通过新农合或城镇基本医保基金按比例支付形式给以一定补偿［1］。从我市初步实践的情况来看，虽然取得了一定成效，但同时也存在一些不容忽视的问题及弊端，尚待进一步探索和完善。
1.做法与效果
1.1 市级统一管理、乡镇核算。即全市根据省定一般诊疗费收费标准，统一制定具体补偿方案和管理办法，然后以乡镇为单位，实行核算。为规范制度管理，确保责权统一，按照“总额目标控制、基金风险分担”的原则，市与乡、乡与村分别逐级签订服务协议，具体明确了实施一般诊疗费的双方权利与义务。成功的实现了乡镇卫生院由被动管理向主动管理的角色转变，较好地避免了过去市经办机构鞭长莫及的管理弊端。与实施一般诊疗费之前比较，门诊人口受益率增长53.53%，次均门诊费用均未超出管理控制目标（乡卫生院46元、村卫生室26元），其中，村卫生室次均门诊费用同比下降1.45元，（详见表1）。
1.2 科学测算基数、合理确定目标。定额基数测算是否科学、控制目标确定是否合理，直接关系到一般诊疗费收费补偿的可操作性及基金安全问题。为剔除各定点机构服务能力、病人流向、增加系数、辖区参合人口以及补偿标准等差异因素造成的计算误差，我们通过对先期进行的农民年就诊率、门诊病人流向和增加系数等主要参数抽样调查与分析，探索制定出一套较为完整的一般诊疗费补偿测算公式及方案。实际证明，该方案不但科学合理，而且具有较强的可操作性。如前期测算全年村级医疗机构门诊总人次780176人次，实际门诊总人次762031人次；预测期内村级医疗机构一般诊疗费补偿总额520118元，实际补偿总额496136元，均未超出控制目标，且与预测数据水平基本持平。
1.3 建立预警机制、强化监督管理。国家出台一般诊疗费时即明确提出：“要加强监管，防止基层医疗卫生机构重复收费、分解处方多收费”。显然，制定者早已意识到监管问题将影响的实际效果。为达到“防微杜渐”和“监督经常化”要求，我市对一般诊疗费采取“据实支付、总额控制”的方式进行补偿。同时，实行“月预警、季扣减、年结算”的预警控制方式进行监管。即对一般诊疗费补偿额、诊疗人次超过月均控制水平的单位，每月例行预警告知。对经预警告知仍整改不力的，市合管办将在每季度第一个月，对上一个季度超出部分按比例实行审核扣减。对超过本年度控制目标的单位，年终结算时将超出部分实行直接扣减。
该模式监管的效果是明显的。2011年实施一般诊疗费期间，全市一般诊疗费总额控制目标为7568元，最终实际补偿额638280元，收支相抵，略有结余，（详见表2）。
2.体会与思考
作为医改的一项重要配套举措，实施一般诊疗费收费补偿的正面作用自是不容质疑，但其负面影响及弊端也是不容忽视的。
2.1 “捆绑式”一般诊疗费的合理性值得商榷。首先，从被捆绑打包的项目中来看：挂号费——此前在乡级卫生院已由财政买单进行了补助；药事服务成本费——事实上之前也从未有过收取。一般诊疗费的“落地”，不但把历尽艰辛才争取到的挂号费财政补助被巧妙地抹杀了，就连新医改刚提出的“增设药事服务费”的设想随之也变成了泡影。其次，在尽量让患者明明白白消费的今天，凸显一个“四费合一”的一般诊疗费收费项目，着实让人费解。尤其是对勿需注射输液的患者，硬要病人支付包括注射费在内的一般诊疗费，的确显失公正，难怪农民对这种“不服务也收费”的做法纷纷提出质疑。
2.2 “羊毛”仍然出在“羊”身上。2010年底，在《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》中明确提出：“一般诊疗费是对基层医疗卫生机构补助之外的新增补偿渠道，纳入医保支付范围”。看似一般诊疗费主要是买了单，实质上是农民用本属自己看病的钱为自己看病的人在买单。以我市为例，为补偿新出台的一般诊疗费，全市每年需从门诊统筹基金中支出428万多元。等于说，用于门诊就诊补偿金额每年必须相应减少428万多元。相同的是，参合农民好像得到了一样数额的补偿，不同的是，基金用途却悄悄发生了改变。
2.3 趋利取向埋下的又一隐患。。这客观上就诱导各基层医疗卫生机构必须通过增加服务量和服务收入来维持正常运转，一定程度上为导致不规范的医疗服务行为埋下了新的隐患。为追求利益的最大化，不排除部分基层医疗卫生机构为尽量降低服务成本和医疗风险而推诿需注射输液的参合患者，甚至通过分解处方、人为增加诊疗人次，从而达到间接套取新农合基金补偿的目的。
3.对策与建议
3.1 将注射处方与非注射处方分开制定收费标准乃大势所趋。对注射处方与非注射处方实行无区别的标准收费，是当前“捆绑式”一般诊疗费收费的矛盾焦点。姑且不论一般诊疗费项目设置是否科学合理，单就对只开了几块钱药的农民患者，如再加上5～10元钱的一般诊疗费的话，不但可能丝毫体现不出药品零差率销售的实惠，而且会严重损害的公众形象。为此，建议将注射处方与非注射处方分开制定收费标准，同时适时调整相应的收费，以充分体现医疗服务合理成本和技术劳务价值。
3.2 建立以财政经常性收支差额补助为主的多渠道补偿机制应为发展方向。为解决一体化管理的村卫生室实行零差率销售后的补偿问题，目前，多按三条渠道进行补偿。以我市为例，财政经常性收支差额补助占补偿总额的16.14%，基本公共卫生服务补助占37.56%，基本医疗服务即通过一般诊疗费收费补助占46.30%。由此不难看出，村卫生室卫生服务补助主渠道仍来自于新农合基金的补偿。
把村卫生室卫生服务纳入新农合支付范围，应在综合考虑新农合基金承受能力和不增加群众个人负担的前提下予以适当补偿。建议逐步建立以财政经常性收支差额补助为主的（包含基本医疗和基本公共卫生服务无法弥补的人力成本）多渠道补偿机制。
3.3 加强对基层医疗卫生机构监督管理已是势在必行。首先，基层医疗卫生机构要提高自律意识，并从促进新农合制度与自身可持续发展的角度，自觉规范医疗服务行为，做到合理施治、合理补偿；其次，严格执行总额目标控制和“月预警、季扣减、年结算”的制度管理，充分利用信息化手段加强对医疗服务行为的日常监管；三是在基层医疗卫生机构回归公益性的同时，必须注重转变运行机制，调动机构和医务人员的积极性，避免出现“大锅饭”；四是严肃查处违纪违规行为。对于变相收费、分解人次、弄虚作假等行为，对当事人和机构负责人按相关规定严肃处理，对基层医疗卫生机构可暂停或取消新农合定点医疗机构资格。
关键词：新形势 企业社保 资金管理
我国社会主义市场经济建设的不断发展，使得我国社保资金管理形势的不断改变，我国的企业社保资金主要是对社会的保险、社会救济以及社会的福利和公费医疗等公益事业的资金使用，这些主要是用于在社会之中存在着特殊生活困难的人们，给予他们基本的生活保障以及社会的救济。由于社会保障资金涉及到我国社会的弱势群体的利益，直接影响到我国的社会安全稳定，所以我们对社会保障资金的管理要高度的重视，从整个社保资金的使用、统计、监督和管理上入手进行合理的管理，实现资金使用的透明化、公开化。本文对企业社保资金的性质，以及当前社保资金管理存在的问题和今后进行资金管理的措施进行探究。从现实的角度，进行详细的分析，为我国的社保资金管理的发展提出问题，并且通过相应的措施来实现对整个社保管理资金的统筹，下面就相应的我国社保资金的相关问题进行仔细的论述。
1 我国企业社保资金的性质探析
企业社保资金又被称作是企业社会保险资金，它是为我国社会基本保障提供的一种保险基金，也是我国企业员工、失业公民、病患、伤残等人员的一种保护资金。其组成一般是由企业用人单位以及劳动者的社会保险费用以及国家给予的财政补贴资金。其中社保资金具有一定的风险性、预防性、储备性以及集中性权利和义务的相对应等性质。企业社保部门负责各种保险的管理以及审批，它们实行社保的分级管理制度。目前在我国社保资金里，主要是分为五项的保险资金的管理，它们分别从生育、医疗、失业以及工伤和养老的保险上，另外企业的社保资金是一种补充保险资金管理的一个重要组成部分，我们要通过实际的企业社保资金的管理来对社保资金的性质探寻。
2 我国企业社保资金管理问题探究
2.1 社保资金监管不严 我国社保资金由于缺乏监督管理的能力，因此其资金使用的约束能力正在不断的减少。我国的社保部门要受到企业的领导以及国家社保主管部门的直接领导，管理企业职工的退休，养老，医疗等保障资金的管理和办理工作。我国的企业社保部门具有企业和的双重作用，企业社保部门要及时经办各种保险、审批部门，同时又是资金管理部门，它在实际的表现中具有企业和等作用，企业社保部门在此过程中既扮演了运动员，同时又是裁判员的角色，我们在社保管理部门的内部建立起有效地监督机制非常困难，由于缺乏规范的会计审计体系以及透明公开的信息管理机制，对于社保管理部门在约束上偏弱。因此先后出现各种的要案，在2006年8月的时候，发生在上海的全国最大的社保资金挪用案件，其中案件中涉及到总资金大概为37亿元；随后在同年11月，在浙江金华发生了过亿社保资金挪用案；同年年底，上海再次出现企业年金流入房地产的资金挪用案，涉案金额达到27亿元。在近年来，仍然不断的出现了上千亿元社保资金违规操作案件。由于这些存在着，因此社保的资金在不断的流失，对于这些缴纳的资金不能够合适的运用，使得在使用的过程中不能够得到有效的监督。
2.2 对缴纳金的核算存在缺陷，管理不到位 由于我国目前在社保资金管理中收支情况存在分散状况，这些资金的管理没有纳到财政预算体系中去。企业管理的社保资金无法受到执法机构的监督。同时，由于我国的社保资金管理存在着多方性，因此企业一般只负责管理补充医疗和养老保险的管理，其它险种的管理一般在地方上进行，企业的财务在核算上可以分为按收付或者是按照权责制执行核算，由于存在不同的核算方法，那么就造成了资金在管理上的混乱，导致了部分资金在管理上存在于的计算机体系
之中，这些就造成了资金管理的混乱。例如企业通过收付实现制进行管理医保资金时，当年收费中存在上一年欠费的情况，造成每年的资金状况不能真实反映当年的资金状况，因此在资金管理与决策上存在着缺乏科学的指导的问题，这些都对资金管理部门的约束和监督存在着不利。
2.3 投资管道的单一造成社保资金的发展不稳定 我国的社保企业在进行社保资金管理的时候，通常采用的是以收定支、略有节余的办法，根据实际的资金情况对部分资金实行有效的管理。因此我们对部分的节余资金储备需要进行有效的增值和保值的管理。企业是社保资金的一个重要组成部分，因此我们在进行资金统筹管理的时候，需
要按照国家的相应法律，对存入银行或者是进行国债的购买时，不能仅仅要依靠这些来获取利益，因为其利益非常的低，虽然它具有一定的稳定性和安全性，但是随着经济的不断发展，也会非常容易造成通货膨胀的事情发生，因
此根本就不能够达到增值和保值的效果。
3 新形势下进行企业管理社保资金的完善思考分析探究
3.1 完善企业监督和考核机制，确保违规使用的现象产生 我国社保资金的使用上存在着违规操作的现象，所以我们要采取措施对社保资金进行一个有效的统筹管理，第一我们要对整个社保资金的缴纳和使用进行专项的管理，不断解决企业社保资金得不到落实的情况，我们可以成立多个部门的共同监督，形成一个共同监督小组制度，实行对社保资金的日常监督。在社保资金的管理中逐渐形成工作的制度化和规范化，对于那些在社保资金中出现违规操作的，我们需要及时的进行曝光，对其进行严厉的打击，另外我们还可以使用网络技术以及电视广播的媒体向社会宣传进行社保资金的各项优良的。我们在进行社保资金管理和监督的时候，还可以充分利用人民群众对整个社保资金的管理进行监督。通过这种人民群众参与的方式来对整个社保资金管理，实现打消人民群众对社保资金的疑虑。
3.2 社保资金的财务会计制度的加强措施探讨 企业要在实际的工作中管理好社保的资金，我们必须加强社保财务的会计制度，只有通过加强财务的管理办法，形成良好的社保资金管理制度，在整个社保资金管理过程中实现严格的管理监督机制，在实际的工作中要实现岗位的职责管理制度，我们要分清各种制度的直接负责人，我们在对社保资金财务进行管理和保护的过程中要对其进行层次的划分。因此，对于那些出现违规操作的资金的使用我们要对整个资金管理进行稽查审核工作的处理。通过对财务分析的制度来实现财会人员的责任，而且他们在实际的工作和处理中，通过对不同的财务制度的完善，以此来实现社保资金的有效管理，从征缴、支付以及管理的问题进行探寻，使得形成良好的财务会计制度。
3.3 完善社保资金的运营方式的探讨 我们对社保资金的使用中，首先要保证资金的安全性，必须在安全的前提条件下，对多种运营模式进行考虑，尽可能的实现社保资金的增值和保值。我们可以在实际的操作中建立专门的社保资金投资管理机制，能够实现社保资金进入市场的方式顺利进行，我们要争取整个社保资金的投资利益的最大化。通过改变社保资金的经营模式，我们可以对社保资金的管理以及使用形成一个统一的体系，在不断探寻的过程中实现社保资金的完善管理，因此我们在实现社保资金投资以及受益的时候，要确保利益的现实收益的最大化。
4 结语
在当前社会主义经济不断发展的情况下，我们对企业的资金管理进行研究，实现社保资金的合理化管理，以此来实现企业社保资金的管理制度的完善，这是形成我国社会保障制度的重要组成，从一个方面我们可以不断增强社保管理制度的发展，我们要充分的利用先进的科学管理手段，以此来实现对社保资金的科学化管理，在符合法律规定的情况下实现企业社保资金的增值和保值。本文通过对当前形势下的社保资金的管理存在的问题以及我们应该采取相对应的措施进行一个详细的探讨，实现对社保资金管理的研究。
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【关键词】新型农村合作医疗 内部控制 对策分析
经笔者研究，目前我国农村合作医疗在内部控制管理中还存在诸多问题，例如：内控制度设计缺乏合理性、资金管理力度不足、内部控制监督体系不完善，笔者将对其进行分析，并提出一系列有效对策。
一、新型农村合作医疗内部控制现状
（一）制度设计不合理
新型农村医疗制度到底是一种社会保障制度，还是一种农民自愿参加的互助共济制度，学术界不一而足。在新型农村合作医疗的试点中，试点的各级机关将其纳入本地区的经济社会发展总规划，体现了的支持决心，然而，由于合作医疗坚持农民自愿原则，只是组织、引导、支持，如果农民不愿意参加新农合，或者参加新农合的积极性不高，那么新型农村合作医疗制度就难以推广落实。另外，国家对药物价格方面的力度不够，使得药价贵、药价与医院医疗水平不符等问题不断涌现，使得农民没有能力去大医院看病，同时，农村优秀医务工作人员缺乏，农村医疗设备落后等，使得农民对乡镇医院信任度不高。随着时代的发展，更多的农民涌入城市，而随着大量工厂外迁至农村，带去大量城市管理人员，导致城乡之间居民医疗保障的混乱和冲突。
（二）资金筹集管理不足
资金筹集是新农村合作医疗制度建立的经济基础，是新型农村合作医疗制度顺利运转的保障。。二是我国不同地区不同农民对医疗的需求不尽相同，某些家庭经济条件好的农户已购买商业保险，某些地区农民长期在外地打工，不知道这一制度，或对如何享受这一保障不够明白，某些自认为身体素质好的不愿意参加到新型农村合作医疗制度中来。三是某些生活困难的农民，特别是偏远落后地区，他们除了解决基本的温饱问题之外，无法支付其他项目。四是新农合对参合农民的征收水平较低，直接导致所筹资金的总量有限，致使新农合不能全面覆盖所有病种。
（三）内控监管体系不健全
；二是监管人员少、能力不足、任务重、监管手段较为落后，工作经费不足等问题还没有根本解决；三是行使监督职能，却无执法主体，人员管理、人事聘用、职称晋升存在较大弊端，人员队伍稳定隐患较大，无法有效履行监督和服务职能；四是更换医疗证本、查外伤、特慢病费用补偿核算工作占据乡镇农合办更多的工作时间，未能腾出必要时间进行基金监督管理。
二、促进新型农村合作医疗内控管理的有效对策
（一）完善加强新农合制度建设
新时期，要在新的起点上完善和加强新农合的制度建设，通过适当降低起付线、提高补偿比例等，加强宣传动员，不断完善制度建设，提高新型农村合作医疗参保率，让农民从中获得实惠；通过进一步完善新农合补偿机制，提高农民受益水平，完善门诊统筹补偿机制，适时调整补偿方案，不断不提高补偿比例，逐步建立全民统一的补偿方案；通过加强卫生服务建设，满足农民的卫生服务需求，如积极推进乡镇卫生院人事制度改革、完善乡镇卫生院运行机制、开展乡镇卫生院绩效考核工作、规范各项管理和技术操作流程等来全面提升乡镇卫生院的综合医疗水平。
（二）加强资金安全管理
对于资金管理我们不仅要拓宽资金筹集渠道，还要重视资金安全。通过推进经济的发展来做大资金供应的“蛋糕”，改进社会保险征缴制度，实现应收尽收，财政资金入壮大新农合医疗保障资金等，以此来拓宽资金筹集渠道。通过完善和规范医保资金安全监管制度和相应的法律制度，把好基金安全管理的门。
（三）进一步强化制度监管
对新农合的监管，要从多方入手，一是监管主体，监管主体不仅是，还包括参合农民、全体社会成员、媒体等、作为主要的监管者，要完善其监管体系，并引导全民监督；二是监督参合情况，参合情况是新农合实施的效果的反映，为避免部分地区工作人员受错误的“政绩观”影响，强制农民参保、谎报参保人数、重复参保等，来提高其地区参保覆盖率，要对参保情况进行系统的跟踪监督；三是监管资金，对新型农村合作医疗基金要实现专户储存、封闭运行、专款专用、年度必审、多层稽查的监督模式，对缴费、拨付、使用等全方位进行监管，防止不入账、体外循环、挤占挪用等现象的发生。
同时针对乡镇监管落后及其人手不足的情况，可以加快新农合网络信息化建设进程。新农合工作涉及到农民住院、治疗、用药、收费、补偿等多个环节，定点医疗机构多，服务对象多，实行网络化管理，是提高新农合管理水平和监管能力的重要手段，同时也能降低人力资源成本，提高管理效率。加大财政投入，依托公共卫生服务信息化建设，整合资源，逐步建立卫生服务信息网，逐步实现新农合和公卫管理等“一卡通”。在实现省州县乡四级医疗机构即时结报的同时，力争实现村级网络即时结报，网上审核监管。
健全相关立法，社会保障制度的实施需要法律托底，来保障制度的稳定和权威，2010年，我国通过了《中华人民共和国社会保险法》，但该法没有系统规定新型农村合作医疗制度的相关内容。新型农村合作医疗制度应有与之相适应的法律法规，使制度的推行有法可依，有章可循。
（四）调整医疗制度构建信息化管理
相关部门应通过探索完善医疗保障机制信息化的路径来提高内部控制管理水平。第一，完善新农合信息平台建设，随着当前人口老龄化速度加快，就医人数也会逐年增加，加强各级新农合经办机构的硬、软件装置，实现联网全面覆盖、提升网速。第二，加快医疗保障体系信息管理人才队伍建设，选拔符合时代要求的信息管理人员，保证各级经办机构办事人员充足，并实施有效的管理措施来留住人才、稳定队伍，形成一支有能力、有经验、有素质、有道德的信息管理人才队伍，以旧带新，实现内部控制工作的有效开展。
三、结束语
综上，笔者对农村合作医疗内部控制现状进行了分析，从中发现诸多问题，为促进新型农村合作医疗内控工作的有效开展，相关部门必须采取多种对策，建立合理的内部控制体系，提高农村合作医疗机构管理水平，为农村合作医疗机构发展奠定坚实基础。
参考文献
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关键词：现代医院;管理制度;保障机制
党的十八届三中全会提出:“要推进国家治理体系和治理现代化”，在社会主义市场经济条件下，公立医院改革如何遵循现代化理念，与时俱进，趟过“深水区”，走向成熟和成功，关键在于建立和完善具有中国特色的社会主义现代医院管理制度。现代医院管理制度是指适应社会发展需求和公立医院改革要求，能够有效改进医院管理，提高医院运行效率，保障医院公益性质的符合行业发展规律的一系列医院制度的总和［1］。迄今为止，现代医院管理制度的保障机制仍是需要不断探索和完善的重要环节，其设计重点在于保证医院现代化管理功能的实现，但是现代医院管理制度仍面临不少问题，只有针对这些问题建立和完善科学长效的保障机制，才能更好的发挥现代医院管理制度的作用，切实推进健康中国建设。
1现代医院管理制度建立和完善面临的问题
1.1监管失灵
在计划经济时代，医院产权大多隶属于行政主管部门，医院因自身不具有法人产权和自，经营管理缺乏灵活性。目前，虽然计划经济已向市场经济转变，但这种行政管理的模式并没有发生根本变化，对医院监管权力过大，医院领导班子全部由上级组织部门任命，院长负责医院的全面工作，却无法选择副职，管理权力和能力多受;对医院事务直接干预的随意性过大，卫生资源的合理配置难以实现，势必影响卫生服务的公平性，造成工作效率低下。在调整权责的时候，基于权、利、责一致性的要求，在扩大权力的过程中，应同时强化责任，而实际操作中却往往只对卫生行政部门权力集中巩固较为重视，而相应的责任，却缺乏有效的强化［2］。医疗卫生领域各行为主体没有统一集成的法律规范约束，甚至一些基本的责任问题没有用法律予以明确，规制机构间存在冲突或协调机制缺乏，相互推诿的现象履见不鲜，规制体系运行效率无法让人满意。另外，医院的财产所有权不属于卫生行政部门，其作为医院的监督管理者，与医院的经营者之间信息不对称，且医院的经营绩效无法实际及时地测量，在监管过程中，卫生行政部门缺乏收集信息的主动性和积极性，也缺乏效率和责任心。缺乏对医院相应的监管控制和责任介入，对医疗市场管理力度较弱，对医疗服务市场的失灵治理不到位，定价与价格管制，非但没能产生明显正面效应，反而抑制了价格的合理竞争，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续上涨。
1.2补偿机制不健全
现行的财政补助模式对提升医院管理水平来说较为不利，基于差额补助模式，医院在越少的收入下，将会付出越高的成本，从而能够得到越高的补助，这样会极大的损害医院增收节支动力。在不同级别、情形和地区的医院中，补助也缺乏灵活和差异性。另外，融资渠道过于单一，对医院投入比例过低，物价部门严格管制基本医疗服务费用标准，医务人员的技术劳务所得跟不上市场经济发展的步伐，并长期维持在低于成本的水平，正常劳务收入相对偏低，只好依靠“以药补医”补偿，医疗费用飞速上涨，人民群众医疗经济负担日益加重。在当前医院总收入中，占据主导位置的大多是药品加成收入，依靠医疗收入医院的收支平衡难以维持。现行公立医院改革计划推进医药分开，破除“以药补医”，取消原有的药品加成，补偿途径缩减为财政补助和服务收费两个渠道。但是国家财力有限，短时间内难以明显的加大对公立医院的投入，医务人员医疗技术服务的定价机制仍未完善，补偿机制与保障机制改革没有同步进行，将严重制约现代医院管理制度的建立和完善。
1.3职能部门协作不良
现代医院管理制度的保障机制具有较高的复杂性，在实施当中，需要多方的共同支持和积极参与。在卫生服务体系当中，行政管理应当实现多部门协作，但在我国医院监管过程中，多个部门分担职能，职能定位不清楚、交叉管理内容较多、责权不明确、工作制度欠规范及随意性过大，不同部门具有不同的目标和工作重心，办事规程过于繁琐等，相互之间难以形成有效的部门协作［3］。另外，由于复杂的行政隶属关系，在实际管理中容易发生管理的越位、错位，难以形成高效率的监管，因而提升了医院的成本，同时降低了约束力和执行力。甚至在某些利益驱使下，行政管理，破坏了行业秩序，对公益性及服务性管理则相互推诿，管理严重滞后。
1.4法人治理机制不明确
在当前诸多医院当中，法人治理机制主要包括产权所有者变更型、管办分开型、政事分开型、内部管理机制变革型等，由于我国过去长期实行计划经济，医院管理制度在当前市场经济下并没有发生根本上的改变，医疗改革仍存在不少“短板”，如支持投入不到位、监管不善，医院产权不明确、内部管理落后，制约了医疗保障、药物供应保障和公共卫生三大体系的建设和完善。在医院管理实施方面，流程设计欠合理，管理模式生搬硬套，过程管理不到位，关键环节无法有效控制，致使管理成本高，效果差［4］。同时，由于部门大包大揽的管理，直接干预医院的运行，使得医院经营自受到制约，法人主体地位无法真正实现，功能无法充分发挥，对于现代医院管理制度保障机制的建立，也是非常不利的。
2建立和完善长效科学的现代医院管理制度保障机制
2.1完善外部监管体系
首先应明确定位，对监管制度、监管法律法规进行建立和完善，通过立法的方式，对部门职责、职权、义务和权力等加以明确，从而对监管主体的行为进行规范。在外部监管体系当中，除了监管医院外部运行机制以外，还应当有效的监管医院外部管理制度的管理者［5］。对于卫生行政部门的监管职能，应当不断强化，确保能够有效的行使监管职权。对于医疗服务的监管人员，应不断提升综合管理素养，着重培养其技术、、法律等方面的知识与能力。对外部管理制度的执行者和管理者，应进行有效考核，从而确保现代医院管理制度保障机制的有效建立。上级卫生行政主管部门作为外部监管体系的核心，其保障措施是否得力和到位是医院做好各项工作，全心全意为人民服务的根本，通过开展多元模式的监督与管理，每年就1～2个监管专项内容进行督查，强化医院“姓公为民”的意识，提高运转和管理能力［6］。
2.2加大财政扶持力度，健全补偿机制
现代医院的补偿机制，应承担主要的责任。补偿机制的建立健全应全方位考虑、医院、患者、社会等各方利益，以全民医保为支撑，加大资金投入，既充分调动医务人员的积极性，又保持医院的公益性，形成降低成本、价格、财政补助、医保基金支持的组合驱动模式，对财政补助的方向、额度等，进行合理的规划。有效保证医院人员的保险经费和性亏损补助等，进一步规范医保结算方式，努力解决欠费问题，国家出资、多渠道筹资共同承担应对自然灾害、重大意外事故、特困病人、“三无人员”实施医疗救助造成的欠费问题。在地方医疗事业发展中，应形成良好的社会融资机制，大力吸收社会、企业的捐助。针对医院成本核算，应建立相应的补偿机制，继续实施积极的财政并适当加大力度。对医疗服务价格，也应相应的进行调整，对医疗服务成本及医务人员技术价值加以体现。对于现代医院建设的历史债务，应通过医院收支结余和财政补助的方式共同解决，逐步消化，使医院的收益得到优化和提升，从而更好地保障现代医院管理制度［7］。
2.3完善内部经营机制保障措施
在现代医院管理制度保障机制的建立中，应当对内部经营机制保障措施加以完善。其中，人事管理和财务管理是最为重要的两个保障部分。对医院薪酬制度进行科学化的设计，使其能够充分反映出医务人员的劳动价值，职称制度应逐步取消，建立专科医师、住院医师等制度。对人才考评体系应进行完善，逐步建立责任明确、充满竞争活力、激励与约束并重的运行机制，全面推行岗位设置管理，坚持因事设岗、按岗聘用，公开竞聘、考核上岗、能上能下、评聘分开、双向选择、优胜劣汰、择优聘用、减员增效等方式方法，不断地丰富和优化医院的人才储备，结合人才的专业分工，依据保障机制正常快速运转需求的性质和特点，对所有人才进行分类和编组，合理调配资源，实施专业保障，充分做到人尽其才，物尽其用［8］，有效的提高医院的整体水平和社会竞争力。对于财务管理制度，也应向现代化迈进，不断的优化、改进和完善，建立医院总会计师制度，对财务分析、预算管理等进行强化，建立以诊疗成本、人力资源管理费用、行政管理费用、预算管理等为主要抓手的全成本核算体系，从而更大的节省医院成本，促使现代医院管理制度保障机制的有效建立。
2.4明确法人治理机制，理顺法人治理结构
医院管理的好坏，院长既无明确的政治责任又无严格的经济责任，上级部门对国有资产保值增值的监管存在缺陷，院长缺乏风险意识和危机意识，对医院的事业发展必然产生严重影响［9］。在现代医院管理中，法人治理是最为核心的问题，而其中的关键问题则在于医院法人治理机制的建立及治理结构的明确。管理过程中，防治结合、急慢分治、上下联动、分级诊疗、双向转诊、基层首诊等都具有十分重要的意义［10］，通过对医院法人治理的施行，针对信息、技术、人财物的管理，对管理体系与管理架构进行完善，解决好监督权、所有权、决策权和经营权间的关系，建立起权责体系，将各自的责任和利益关系进行明确划分，更好地实现管办分开和政事分开，让医院拥有更大的经营自，才能更好地发挥现代医院管理制度保障机制的作用和效果，有利于保证医疗质量，优化医疗服务，提高医院活力和市场竞争力。在现代医院管理当中，通过建立和运行科学长效的保障机制，通过各个保障环节间的互联与融合，实现各保障体系高效运转［11］，采取有效措施解决不足和困难，提高医院管理水平和管理质量，才能有效发挥现代医院管理制度的作用，更好地推动我国医疗卫生事业的进一步发展。
单位:防城港市第一人民医院科教科
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