关键词：职工 激励体系 策略
医院职工激励体系的构建与实施，必须注重保障利制度建设以及职业生涯规划，满足职工物质和精神双重需求。。
一、物质激励
1.薪酬激励。酬薪作为医院人力资源管理中最直接的手段及工具，通过科学合理酬薪分配，一方面可以节省更多的人力资源成本，同时也充分调动工作人员的积极主动性维持非常好的医院内部环境。因此，在人力资源管理中，医院应该构建合理的酬薪体系。通过制定公平的岗位的竞争对表现突出的员工奖励相应的奖金，从而促使医院产生强烈的竞争氛围。薪酬激励的目标在于对医院外部及内部均能保持竞争性、公平性。在薪酬体系应用过程中医院将奖金合理分配给学历高的专业人才，全力改善优秀人员的工作条件和生活待遇，从而真正达到留住高学历人才和优秀员工的目的。
2.完善的公积金。在房价高昂的现实社会，如何满足知识型员工的安居愿望，为员工的安居理想提供基本的保障。虽然这是一个典型的社会问题，但在医院内部也是必须面对的现实问题。在此方案中，本文建议根据国家现行的公积金，一方面将公积金比例提高到国家规定的最高限，另一方面在计算缴费基数时将基本工资和绩效工资一并计入基数，保障广大员工的利益。同时，医院已经在争取为员工建立补充公积金，良好的公积金也已经成为医院吸引人才的一条重要原因。
3.医疗保险的补充保障制度。医院在现行医疗保险制度框架下可以为员工建立三重的补充保障制度。第一重补充保障制度，每年按照员工的年龄段发放从600 元至 1200 元不等医疗补助，满足员工的基本就医需求；第二重补充保障制度，对于住院患者，除社会保险承担相应的报销比例外，对于员工的自付部分医院再分别按照在职 80%、退休 90%的比例予以报销；第三重补充保障制度，对于患大病和特殊病的员工，医院开设了绿色保障通道和保障基金，及时进行补助。通过这三重保障，使员工彻底免除了因病致困的后顾之忧。
二、精神激励
1.完善考核制度。首先，要成立考核委员会。考核委员会成员主要包括：医院领导班子成员、人事劳资部门负责人、各科室负责人、外聘专家、具有高级专业技术职务的员工代表等。由人事部门负责征集意见，规划、修订、考核方案，召集考核评分、反馈等工作。划分参与考核评分人员层面：被考核人的直接上级、间接上级、个人自我鉴定、人事劳资部门负责人、本科室或相关科室同事评议、下级业务分管部门同事、其他部门代表、外部人员意见和评价、外聘专家考核。 其次，成立质量考评小组、医德考评小组、任务核算统计小组。制定各个考评小组的工作职责。如医疗质量考评小组必须严格执行和督查三级查房制度、会诊讨论制度和临床教学制度等。定期和不定期进行常规督查，发现缺陷及时登记，反馈到科到人。每月进行一次医疗质量讲评和计分统计，防止流于形式。再次，与岗位认定、科研任务下达结合，建立完善考核制度。对阶段性考核不适合原职位的，该调整的要调整；对一些工作业绩突出的员工该提拔的要提拔；对多次考核成绩优秀的员工，要敢于给他们下重担、腾位子，真正形成“能者上，平者让，庸者下”的人才流动机制。
2.制度激励。首先，量化考核内容。为了使考核做到有据可依，最有说服力的是将考核内容量化为数据。如对每个住院医师收治的住院人数、住院天数、治愈率、好转率、病历优良率、处方合格率进行数据统计，并结合医德医风对病人问卷满意度，为病人排忧解难的典型事例计分等进行综合性数据处理，全面了解每个医务人员的德、能、勤、绩。并对每个医务人员建立考核档案，年终按优秀、合格、不合格进行综合评定，作为晋升、评优的重要依据。其次，简化考核程序。在考核程序上，要简便易行。医院职能科室有行使考核的职能，并将医疗质量、医德医风的考核数据量化为系数交财务科，作为经管办核算奖金指标，科室扣分落实到人。这样，通过考核即能发现工作中的缺陷，又能达到强化控制的目的。医院员工考核的基本流程包括：确定考核标准、实施考核、信息反馈、制定改进措施。
3.目标激励。第一，考核指标分解到人。根据综合质量的考核内容，科室负责人与院长、医务人员与科室负责人分别签订责任状，纳入年度目标管理责任制，实行人人有担子，事事有标准，工作有尺度，操作有规程。第二，规章监督执行到人。科室管理员每周进行一次科内质量情况小结。医务科、质控科对危急重症的住院病人进行跟踪监督，对照条件做出质量评估。医院行政查房通过走访病人及家属及时掌握治疗是否及时，饮食是否合理，保障是否周到，医疗作风是否满意，如有不良反映，立即核实做出整改。第三，出现问题责任到人。对不认真履行职责和不能按质按量完成任务的医务人员、管理人员、工勤人员责任追究到人，处罚到位。情节严重的给以调离岗位、降职、降薪、下岗等处理。
参考文献
平均住院日是一个评价医院效率和效益、医疗质量、技术水平和管理水平的比较硬性的综合指标。目前，平均住院日较长已经成为大型综合医院经营管理方面亟待解决的一个突出问题。文章对影响大型综合医院平均住院日的因素进行分析并提出对策，有利于医院在确保医疗质量和医疗安全的前提下尽量缩短平均住院日，在实现资源成本最小化的同时减少患者的直接和间接费用，最终达到医院的综合效益最大化。
影响医院平均住院日的因素分析
(一)医院管理工作的影响
医院管理一直是中国公立医院的软肋，目前大多数医院都还是粗放式、经验式的管理，经营管理、质量管理、绩效管理等不够规范、科学、高效与细化。主要原因：(1)很多医院还做不到全成本核算精细化管理，医院对各病区、医技科室的接诊能力和具体应该配备多少台设备，配备多少名工作人员，配备多少间手术室，手术如何安排，一个月总共需要做多少台手术等等，都缺乏科学、精细化的规划、测算与安排，医院领导无法准确把握投入产出的合理性，导致有的科室资源过剩，有的科室资源短缺；(2)很多医院绩效管理落实不到位，绩效考核指标设计不科学，有的医院甚至没有将平均住院日纳入医疗质量考核指标；(3)激励机制不够，医生工资基本固定，缩短平均住院日意味着要多收治病人，工作量大大增加，但是对医生来说通常只是增加部分奖金，往往这部分增长的收入对大多数已经处于高强度高风险工作状态的医生来说并没有太多吸引力；(4)信息管理系统不够科学、高效，职能管理部门工作效率不高，后勤保障不力，影响临床工作质量和效率。
(二)医技辅助科室工作的影响
目前，预约、等待检查和等待检查、检验结果时间过长导致病人平均住院日延长是大型综合医院普遍存在的问题。大型医院的医技检查项目一般都需要预约，而且等待检查的时间不等，一般3～5天，也有超过1周的，无形中增加了患者的住院时间。主要原因：(1)医院投入不足，辅助检查、检验设备无法满足临床工作需要；(2)设备老化或保养不当，故障较多，影响工作质量与效率；(3)医技工作人员不足，尽管已超负荷工作但仍然不能满足临床需求；(4)预约、候检查、发放检查报告单等过程中人工处理环节多，检查科室信息处理不及时；(5)检验、检查科室与病区需求之间的矛盾长期不能有效解决。
(三)病区诊疗工作的影响
由于病区的诊疗工作流程不够科学、便捷、高效或者流程运行不畅，病人得不到及时的诊断与治疗，导致平均住院日延长。主要原因：(1)住院病人多，医生人力资源不足，工作压力过大；(2)临床医生对病床工作效率的认识不全面，不少医生还没有真正理解缩短平均住院日的重要性；(3)医务人员诊疗水平不高，诊疗规范、医疗核心管理制度落实不到位，如病人人院第一天未能将全部的常规检验、检查项目开出，上级医师不能在规定时间内查房等；(4)需请其他学科会诊的病人等待会诊时问过长；(5)择期手术病人因手术室手术台、消毒器械、麻醉人员不足导致等待手术时间过长；(6)需转科治疗的病人因转入病区无空床而无法及时转出。超级秘书网
(四)病区护理工作的影响
病区护理工作质量与效率不高同样影响病区平均住院日。主要原因：(1)住院病人太多，护士人力不足，工作压力过大；(2)护士工作效率不高，执行医嘱不及时，导致病人的各种检查、治疗不能及时完成；(3)护理工作不到位，导致病人出现并发症；(4)病人痊愈后未能及时办理出院手续等。
关键词:医院,会计核算,管理办法,改革
0引言
医院会计核算是医院医疗成本核算的重要环节。会计核算是会计活动中最基本的一项管理活动.它通过确认、计量、记录、分类、整理或汇总.把原始数据转化为会计信息.形成供日常经济管理和决策使用的资源。因此.会计核算是利用价值形式对经济活动进行确认、计量、记录.并进行公正报告的工作。总后勤部财务部、卫生部联合颁发的[2001]会字第762号《医院会计核算管理办法》于2003-01.01起正式施行。这对医院做好成本核算基础工作.实行统一和科学合理的医疗成本核算管理.全而、系统地反映对内、对外医疗成本投入和经济效益情况提高医院的科学管理水平更好地为兵服务起到了积极的作用。。
1医院会计核算管理办法的实施模式
2002年底，我院根据上级要求并结合医院实际.设立了财务会计核算领导小组和办公室.下设软件研究开发财务管理、经济核算和物资管理4个小组.成功搭建了会计核算局域网平台。2003年初.财务科己完成了新旧会计账务的结转.药品科完成了“军字一号”新药品软件的升级切换.营房、器材等部门完成了库存物资账务清理和新建工作.制定了会计核算流程,并对科室核算员进行了相应的培训。逐步形成了医院核算的一级核算模式即院级核算和科级核算。院级核算是指医院的大财务部分.由财务科负责.在经济管理科、医学工程器材科、药品科、营房科、军需科等相关科室配合下实施的.是建立在科级核算的基础之上的;科级核算是由经济管理科根据有关规定.在相关职能部门配合下对科室进行的全成本核算。实践证明.只有科级核算明细、清晰、准确.院级核算才能真实、科学、客观.这样就能够为医院经营管理和可持续发展奠定良好的基础。
2推行医院会计核算管理办法的意义
2.1改革核算原则与工作方式新的医院会计核算更加立足于原始数据的采集，采集数据更加严谨，核算流程更加规范。在核算原则上，改革了医院以往预算外经费的收付实现制的记帐原则，采用权责发生制的记帐原则。遵循科学性、客观性、实用性和全而性的原则，实行军地分开、医药分开核算，合理划定医疗成本范围、实行资产计价核算等，建立成本效益分析指标，规范和强化会计信息化,的合法性、公允性和一贯性。医院会计核算将采用收付实现制和权责发生制的双轨管理模式。权责发生制也称应计制或应收应付制，它是以收入和费用的归属期为基础，从而确定单位的收入和费用的一种方法。凡是当期己经实现的收益或己经发生的费用，不论款项是否收付，都应作为本期的收益和费用;相反，凡是不属于本期的收益和费用，即使款项己经在本期收付，也不应作为本期的收益和费用处理。只有把会计记录建立在权责发生制的基础上，才能正确地提供会计信息。其核心是按照权责关系的实际发生期间来确认收入和费用。同时严格核算的时间性，加强会计核算的明细性与准确性，从而能及时准确地提供医院经济管理信、加强医院的经济管理，有利于有关项日的论证和医疗服务市场的开拓。
2.2加快医院信急化建设的进程会计核算管理是继“军字一号”工程后又一个新的医院管理平台，是医院信息化,化建设的重要组成部分，对防止医院会计信急失真起到了良好的作用。会计核算管理系统也为“军字一号”工程正常运行提供了更加可靠的信息化,支持，达到了资源信息化,共享，保证了会计信息化,的真实性、一致性、及时性和相关性，为医院领导决策层提供更加可靠、真实的数据。
2.3完善医院全成本核算的过程准确合理的成本核算.是医院进行科学经营管理的先决条件.也是全军医院管理人员长期的奋斗日标。新的会计核算制度通过“二个一”(一个财务机构、一个银行帐户、一套会计账簿)，实现了预算会计和成本会计的结合;通过“二全一同”(全程、全员、全岗位，军地同等)核算模式，划定了医药成本核算范围，规范了实物资产计价核算，将医院管理由以往的定性和半定量管理推向定量管理的科学化管理轨道。我院实行财务集中统管模式，坚持审核、会计、出纳分工管理和坚持经费开支报销逐级审批和复核制度，把财务人员纳入统一管理，集中办公。负责所有经费的划拨、收交、结算和报销，经费使用过程实施全程监督，真正做到“一个机构管财务，一个账户管资金，一个科日管核算”，落实财务管理制度，提高经费开支透明度。
2.4适应医疗市场竞争的要求日前，事业性医院、合资医院、独资医院直接参与医疗服务竞争，私人诊所、专科诊所、化验室等中一功能医疗服务提供者凭借其灵活、便利等优势，抢占医疗市场的份额。在激烈的竞争中，医院如忽略医疗成本核算与管理，必将给医院建设带来致命的伤去;同时地方医院有活、则力强、发展规模大和速度快等特点，容易留住人才。我院采取把握自身优势，走优质、高效、低耗的可持续发展之路。为了在激烈的市场竞争中，寻求更大的发展和保持良好的发展势头，医院原先的会计核算必须从核算原则上做出适应市场经济的改革。
2.5强化医院增收节支的意识新的会计核算制度，将进一步增强医院物资管理和经费使用的透明度，强化科学性和效益评价机制，严格流向管理，进一步减少跑、冒、滴、漏。在医疗改革中，医院要积极研究新情况、新问题，积极扩大对外医疗收容，多收快治，缩短平均住院日，加快床位周转，提高床位使用率，培育新的经济增长点，降低成本，开源节流。积极开展“修旧利废”活动，完善岗位责任制，减少浪费，增收节支，提高经费保障效益。落实集中采购制度，进一步完善物资采购、验收、登记制度，防止积压，堵塞漏洞，减少损失和浪费。
。因此，加强医院会计核算管理完全符合医疗改革工作的需要。
3推行会计核算管理办法所涉及到的几个问题
3.1低质耗材领用的问题过去是“以领定支”.现在是“以耗定支”。由于奖励机制上的原因.过去有些临床科室往往在效益好、患者多的时候.多领一些耗材.弥补用J几所谓的收容淡季.达到科室奖金淡季与叶季差不多。医技科室把这个口r上用的一些试剂.算到另一个口r上去开支。实行现行的核算办法以后.就从客观上解决了人为因素。它是以网上实际发生的消耗为准.消耗在患者身上的才算支出.才能计入本期的成本.使其无法调剂。这样.科室医疗成本核算就得考虑叶季的时候.如何多收快治.加快周转;淡季如何不淡.让患者源源不断地进来.否则.就影响指标完成.影响科室的奖金分配。
3.2高质耗材领用的问题高质耗材的领用.过去有四种情况:第一种是医院购买.科室到器材科领取.再为患者诊疗所用;第一种是因技术原因专科自行购买.器材科子以认可;第二种是科室购买.未经器材科认可;第四种是让患者自己购买.为患者使用。就医院高质耗材管理而言.后两种情况是“体外循环”.对于少数科室有一定的刺激作用。但实际上一部分是医保患者.用高质耗材必须经医院办理.否则医保部门不愿多付这方而费用.如违规就罚医院的款.而医院和患者都不愿意承担此费用。另一部分是非医保患者.不经过医院器材科办理.是临床科室让患者自己去购买或为其代购买.这就存在着漏洞。现行医院会计核算管理办法对高质耗材的要求必须规范采购规范管理以防止发生问题。
3.3科室收入计算方法的问题现行会计核算管理办法采用了权责发生制原则，消耗的成本和收入均是按照实际发生和时间来结算的，网上自动生成，收多收少，当时生成，“日清月结”。患者出院均以当人消耗和收入累计结算。到川戊时，若当月的收容指标己完成，将患者拖到下个月初出院就没有意义。因为此时患者没有太多的治疗，仅付床位费而己，这就促使临床科室多收快治，设法创收增效。医院从调动科室人员的主观能动性和积极性入手，从价值规律和经济的杠杆作用上来认识问题。
3.4行政消耗开支的问题行政消耗开支范围种类繁多，涉及到全院机关、科室和后勤保障系统等方方而而。直接成本的多与少，行政消耗开支的多与少，反映了这个中一位的技术水平，反映了员工的节支意识，反映了医院和科室的管理水平，体现了医院管理者的经营理念。如果在完成同样任务的前提下，或者在创造同样产品的前提下.行政开支过高.管理成本高.医院效益就差.可用的经费就少.持续发展的能力就弱。就现在nu言.我院的行政消耗性开支有许多工作有待进一步完善。新的会计核算将医院的行政开支列得一清一楚.效益如何.哪些方而管理不到位.完全能够分析。同样.医院对科室的效益评价也是如此。因此全院均应紧缩行政开支。
4推行医院会计核算管理办法的几点思考
4.1医院和各级领导要有经营理念现代医院管理不是原来意义上的医院管理。加入WTO后.医院同样要进入医疗市场参与竞争.如果不转变观念.将会失去市场。因此.要一手抓以患者为中心的医疗服务和质量管理一手抓投入与产出效益。医院有其自身的特点和规律.和领导必须抓人才.抓技术.抓服务.抓质量.抓管理.抓医教研的协调发展.同时还要抓理则。机关要当好参谋.提高“经营策划”能力;如缺乏经营理念.经济效益差.就谈不上发展。科室要在学科建设和专科技术上寻找新的医疗技术增长点。全院广大医务人员和各类保障人员均应适应市场条件下的竞争。
4.2全而推行和完善医院采购制度根据上级要求和部署，实施工程、物资(包括医疗、非医疗、各类保障)、服务采购制度的改革势在必行。。就我院而言，药品、大型设备、器材、建材、营房工程、军需物品等均实行了采购，能够按规章办事，集体决策，阳光操作，公开招标，审计监督，保证了公正、公开、公平。部分专用耗材和高质耗材采购亦正逐步完善。
4.3实行行政消耗开支的限额管理为切实加强医院行政消耗性开支管理，降低成本，提高经费使用效益，结合医院实际，本着集中归口、分级管理、计划控制、勤俭节约、加强监督、提高效益的原则，根据年度工作任务规定各部门各单位行政消耗开支费用，列入预算管理，审批确定，严格执行，控制各行其是，随意报销的现象。
关键词：行政干预；临床护士；职业防护；护理教育
）女，大专，主管护师，主要从事护理（计划生育）相关工作
【中图分类号】R192.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0039-02
1 对象与方法
1.1 对象
全院护士1108人，年龄21～53岁，护龄1～34年，性别男37人，女1071人?学历：中专202人?大专519人?大学381人，硕士6人?职称：副主任护师93人?主管护师448人?护师254人，护士313人?开放床位2500张?开放床位与在编护士之比为1：0.49?
1.2 方法
1.2.1 行政干预方法
1.2.1.1 举行职业防护教育知识讲座
护理部组织，请院内外医疗?护理专家授课，主要内容包括护士职业生涯规划?护理职业道德教育，护理及医疗新技术?新进展，节力性操作示范，医院内感染控制与防护措施，锐利器械使用的自我防护，毒?麻药品使用的防护，护患沟通，减少心理压力的具体措施，心理调节方法等?每月1-2次，要求全体护理人员参加?认真听讲?详细记录?
1.2.1.2 针对性缓解临床护士心理压力
由护理部及护士长真实评估每一位临床护士的健康需求，然后有针对性的进行行政干预?当护士身体状况不佳时，科室内首先予以解决，如调休，必要时护理部给予工作岗位的调整；若因家庭矛盾引起精神不愉快时，走访到家庭进行调节，安排就业?孩子就读；若因工作忙而压力过大时，护理部尽量给予人员的补充与调节，向院方争取相应的护士待遇，缓解压力源的冲突?类似问题的处理，护理部全年有几十起?
1.2.1.3 举办综合技能大赛
全年组织护理人员及实习学生综合技能竞赛2～3次，内容包括基础护理基本操作，急救技术，护理服务技巧，护士礼仪等?要求以个人或团体形式参赛，优胜者进行奖励?
1.2.1.4 组织体育锻炼
医院工会每天组织职工集体晨炼和晚炼，内容有舞蹈?唱歌?健美操?权术等，创造锻炼氛围?另外，医院将康复科功能室定期为职工开放，办卡出入，免费咨询与服务?
1.2.1.5 提高护士待遇
医院将护士长以上的管理人员送往国外考查学习，将岗位优秀护士送到国内大型医院参观学习；将岗位能手作为加薪和晋级必备条件；护士按能力选拔低职高聘，并按高聘待遇兑现；护士奖金系数上调与医生同步；护士夜班补贴高于医生?
1.2.2 评价方法
①职业防护与职业损伤：分别收集2012年5月～2013年5月（行政干预前）?2013年5月～2014年5月（行政干预后）临床一线护士职业防护与职业损伤情况，采用自行设计的“护士职业防护现状及防护知识掌握情况”调查表，分为6个项目17个问题，由专人随机发放，要求按照自己的意愿填写，每个项目只回答1个问题为有效答卷?分别发放问卷120份，共240份?②防护知识考核：行政干预前后随机抽出临床一线护理人员120名（共240名）进行防护知识?防护技能考核，满分为100分?
1.2.3 统计学方法
数据采用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析，计数资料比较采用x2检验，计量资料比较采用t检验?
2 结果
护理人员职业防护教育行政干预前后防护知识考核和职业防护及职业损伤比较，见表1?
3 讨论
3.1 积极行政干预有效保证职业防护教育的实施
要提高护理人员的职业防护能力，对护理人员进行职业防护行为干预，首先要认清护理人员各种职业暴露因素的特点及危害机制，然后采取综合的措施[2]?护理人员缺编，护理工作量繁重，通常不能准点下班在三级综合医院不是罕见，临床护士长期处于紧张?忙碌?超负荷的工作中，身心处在高度紧张状态，常常出现疲惫不堪，情绪不稳定，而各种学习只能是业余时间，因此会影响到个人生活及家庭，积极的行政干预，能及时解决有关问题，给予精神支持和物资保障，确保了各级人员的参加率和执行率，有效保证了防护教育效果?通过多层次?多渠道的学习与培训，护士的职业防护意识增强了，防护知识掌握较行政干预前显著提高（P
3.2 合理行政干预强化了护士的职业防护意识
职业安全防护是防止职业病发生的有效途径，增强防护意识是关键，护理人员的个人防护行为对职业暴露和职业损伤的发生也起着重要的作用[3]?护理工作中很多常规性的操作潜藏着职业安全危险因素，若防护意识薄弱，导致职业性损伤，甚者发生职业病?合理的行政干预，建立岗位督导机制，具体指导与督促防护措施的实施，实行防护责任追究，分清不知道做?不愿意做或者是无条件做，层层追究责任到人，将防护意识贯穿于护理操作的始终，同时加强对高危科室（ICU?手术室?传染科?产房?肿瘤）护士的职业安全教育，提高对职业性损伤危险因素的认知程度和职业安全意识，多渠道?多途径?多方面提高护士的职业防护意识?表1结果示，行政干预后护士的职业防护意识显著增强（P
3.3 有效行政干预能最大限度地减少职业损伤
3.4 行政干预有利于提高护士的综合素质
健康体魄?积极向上的工作热情是护士综合素质之根本，减少职业损伤?提高护理技术水平?强化服务是关键?行政干预能激发护士主动性与工作热情，通过参观学习，开阔眼界，拓宽知识层面；提高护士待遇，奖金系数上调，夜班护士高额补贴，充分体现护理人员的职业价值，减少职业倦怠，激发进取；为员工营造价值氛围，鼓励护士学习进取，提高学历和自身修养；组织体育锻练，预防在先，不仅强壮体质，又可在音乐声中陶冶情操，减少一天的疲惫，实现价值与健康双赢?综合技能竞赛即是比赛，又是交流，更是展示自我的机会，可以提高护士的学习热情?每次比赛之后，总会有些脱颖而出的人才，成为护理队伍的栋梁?其实，举办综合技能竞赛，参与和竞赛相对于比赛结果而言，更重要的是大家的共同参与?虽然比赛结果仅有几名优胜者，但参与者代表的是一个团队，她们在比赛背后的支持?策划?合作，体现了团队的合作精神，对每一位护士都是鞭策和鼓励，对拓宽知识面和技能的提高都有所帮助?这种自我价值的实现，意味着护士的工作与能力得到护理管理者的认可，良好的情绪能促进健康?
护士职业是脑力劳动与体力劳动相结合，以体力劳动占主导的职业，长久的劳累和不良姿态都可能会影响到身心健康，通过行政干预，突出教育让每位护士学会调整自己的心态，保持良好的情绪，规范操作，注意调整适度，减少职业损伤的应激源，促进健康?只有行政干预下的职业防护教育，才是预防和减少职业病发生的最佳途径?以人为中心是护理管理工作的出发点，相信行政干预对护士职业防护教育的意义是深远的?
参考文献
[1] 陈燕.程云.格林模式在临床护士职业防护行为干预在和应用设计.护理学杂志，2012，27（9）：-91
[2] 柏兴华.苏兰若.高蕾.等.ICU护士职业暴露现状及防护行为的相关因素分析[J].中华护理杂志，2011，46（5）：442-444
医改涉及到民众、医院、三个群体，关系到国家稳定。三个群体共识不到位，就会给医改带来负面影响，影响改革进程。民众担心“看病难、看病贵”现象依然如故，医院担心自身发展受到影响，医务人员担心收入待遇等切身利益没有改善等等。加强医改宣传，从与医院层面上来讲尤为重要，加强宣传是让民众与医务人员放心的必要措施。1.决策与措施1.1做好宣传，正确引导。社会上一些人认为这次医改，药品虽然实行了零差价，但医疗服务价格上涨，等于换汤不换药，医生的红包、回扣现象还将存在；医院管理层担心这次价格调整，可能影响到医院的生存与发展；医务人员认为自身的执业与收入不成正比，得不到好处。。一是给百姓吃上得实惠的“定心丸”。如在改革中，对我院医疗服务价格进行了调整，其总金额为药品差价收入的87%，也就是说，药品差价总额的13%让利给老百姓了；还出台，提高了参保人员报销基数，对医院的门诊、住院两项均次费用进行了控制。二是医院要发展。加大对医院硬件与人才、科研的投入，减轻经济负担。三是让医务人员提高收入待遇有盼头。回归医务人员的劳务价值，就应从提高医务收入待遇入手，如财政投入，理顺价格机制，放宽分配额度，加大对以医生为核心的分配机制倾斜力度等等。因此部门领导必须统一思想，深刻认识，利用电视、电台等新闻媒体营造宣传氛围，发放公立医院综合改革知识问答宣传资料等等。同时让医务人员做好宣传指导工作，如药品本身“三分毒”对人体有害，减少用药就是减少病人药物不良反应与身体伤害，也减少其对医生开药中的不信任，诊疗变得安心等，从而让群众有一个充分了解过程。1.2掌握原则，突出重点。市下发了公立医院综合改革试点工作实施意见，对公立医院采取以维护公立医院公益性质，破除以药养医机制，建立公立医院运行新机制，通过采取“一减一调一补”（即：减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入）。这次对我院医疗服务收费价格调整参考2010年药品差价以及药品实际招标价格下降幅度，重点对门诊诊查费、住院床位费、护理费、手术费、治疗费等五项收费项目中收费偏低的，经成本测算亏损的进行调整。同时，出台了对医院投入的与措施，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科建设、事业单位养老保险单位缴费补助、离退休人员费用、性亏损补贴和承担的公共卫生服务补助等方面；对医院因基本建设等形成的历史债务建立以财政保障为主的多渠道化解机制。为提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，加强了对医院监督管理，出台了《桐乡市公立医院综合改革试点工作实施意见》和一系列配套。。实行药品零差价，必将影响到医院、百姓的利益，也影响到公共资源的平衡。如药品实行零差价，患者配药从周边医院、药店流向我院；又如医疗服务价格的调整，本地患者涌向周边医院，医疗卫生资源流失，本地患者住在当地医院费用增加，会加重经济负担。基于这些问题，需出台一系列，如提高患者的报销基数；扩大参保人员在基层医疗机构、市级地区医院、市外医院之间的就诊报销比例差距等等。2.医院决策与措施。从药品“差别差率，顺价作价”到药品零差价，医院经营性质发生了质的变化。医院要制定一套可行的措施与方案，建立一套如合理用药、规范检查、合理治疗、降低成本支出措施，重新修改绩效考核分配方案，调整奖惩机制等等，才能进一步调动医务人员的积极性，确保医院可持续稳定发展。2.1积极争取领导重视，支持。公立医院综合改革的目的是让“百姓得实惠，医院得发展，得民心”。具体实现就要让患者医保有保障、看病能便捷、治疗得安心，这是百姓得实惠的关键所在；医疗服务价值回归理性，医务人员的劳务价值与劳动报酬成正比，是医院发展的必由之路。因此，公立医院改革任务重、难度大，需要牵头、各部门有效协调才能做好。2.2加强内部监管的同时，积极调动医生的积极性。第一，加强领导，营造氛围。医院成立了领导小组，认真学习、深刻领会卫生部、省、市下发的医改文件精神，加强对医改工作的组织领导，带领并依靠医务人员主动参与改革。召开全体职工推进县级公立医院综合改革动员大会，利用医师会议、中层干部例会等进行专题分析，让医务人员认识到“百姓得实惠，医院得发展，得民心”的真正含义和实行药品零差价的目的，特别指出改革的目的之一是为了提高医务人员的劳务价值；只有改革，才有希望改善医务人员待遇，医院才能得到正常有序发展。第二，加强对医务人员的教育、培训。重点放在医生人群，解读医改的及优点和医保、农保的支付方式等内容。采用走出去请进来的方法吸取好经验。如到周边医院学习合理用药、规范检查、合理治疗等好方法与措施；邀请上级专家进行临床路径及单病种质量管理讲座，医保、农保管理部门领导解读医改；召开全体医师大会开展处方点评等等。。。我院提倡优先使用国家基本药物（含省增补药品）和医保甲类药品，控制使用其它药品。；门诊、住院用药分别对待，如门诊根据病人需求配备药品，减少备药品种，清理出一批用于重症的、高价的药品。第五，以五项指标为重点，降低药品费用。以门诊人均费用、出院人均费用、药品比例、抗生素比例、基药比例为重点，进行实时监控、定期分析、不断改进。对药品使用进行排序并公示，包括全院药品按金额消耗前十位药品和抗菌药物按金额消耗前十位药品排序；让医生在电脑上可实时浏览药品使用情况，自觉控制药品使用量；对药品使用采用用量动态监测、超常预警、通报制度和适时干预联运机制。推行临床路径及单病种质量管理，推进合理用药，规范治疗；定期组织检查，重点针对临床用药的合理性，及时查处不合理用药的现象。第六，充分发挥经济杠杆作用，奖优罚劣，有效调动积极性。及时修订了与医改要求相适应的新的绩效考核与分配方案、制度和措施，把五项指标作为考核重点，加大了奖惩力度。同时，配套出台了一系列奖惩规定，如《关于进一步加强Ⅰ类切口手术抗菌药物使用管理的规定》、《临床路径管理奖惩暂行规定》、《单病种质量管理奖惩暂行规定》、《合理用药考核办法》等规定，鼓励医生规范诊疗和减少使用抗生素；对科室制定出百元医疗收入耗材比例奖惩措施，要求医生引导病人少用高档材料，控制减少耗材用量额度，控制费用总量，以减轻病人总费用。如住院病人如果提出不需要X光常规胶片的，则不收取其材料费用；如果由病人承担手术的材料费，对科室实行总量控制，限量供应等。第七，采取必要的行政手段，如诫勉谈话、超费停药等不合理用药。我院对处方均值或出院者均次费用下降比例最低的前五名科室（或医生），由纪委牵头主动约见主任（或医生）谈话，帮助他们找出存在的问题，分析原因，寻找解决问题的办法、途径和开展警示提醒教育；坚持开展处方点评，对不合理用药和超常处方进行专项点评和干预；对非基本药物中的非治疗必需用药的金额进行限定，对用量过大、金额过大或存在较严重不合理用药的药品实行叫停采购制，暂停采购周期为2个月，继续出现类似问题的，停止使用。绩效考核实行院部与科室两级考核制度，按月进行，对未完成五项指标的科室，限期整改。第八，按照，对特殊困难病人进行减免。如血透自费增加部分全部减免等。今年上半年减免血液透析病人费用共11.43万元。
医院改革取得阶段性成效
今年1－6月与去年同期相比：门急诊病人44.02万人次，同比增长19.61%；住院病人14175人次，同比增长22.44%；全院病床使用率117.77%，上升19.45%。医疗收入18375.26万元，同比增长17.29%，其中药品收入7568.74万元，同比减少8.15%。平均门诊人次费用177.47元，同比下降2.07%，其中药品费用下降18.02%；平均出院病人费用7216.90元，同比下降4.85%，其中药品费用下降29.68%；药品比例41.19%，同比下降21.69%；出院医保病人每人次人均自费2138.05元，同比减少313.70元，下降12.79%，出院农保病人每人次人均自费3180.29元，同比减少838.78元，下降20.87%。上述数据显示，群众已得到了实惠，医改取得了阶段性的成果。体会1.医改的正面效应。彻底破除了以药养医的运行机制，医务人员的观念得到了明显的转变。医务人员劳务价值受到重视，得到了一定的体现；医院合理用药的行为逐渐好转，医药费不合理、过快的增长势头得到了有效遏制，初步建立了医院经济运行的新机制；人民群众就医保障力度进一步加强，卫生投入增加；医院行风建设和医药购销领域的商业贿赂现象有望改善；医院及医务人员的形象有所提升，医患关系的紧张局面逐步缓解。2.存在的问题2.1医务人员的劳务价值远远没有得到体现，药剂人员、行政后勤人员的劳务价值需转移至医、护、技的身上。医院和医务人员对破除了“以药养医”，实行药品零差价的认知差距较大。医改只是破除了“以药养医”现象，医院管理层领导不需要靠药品收入维持医院运转；而医务人员认为，药品零差价，只不过是收费种类价格上发生了转移，他们的劳务价值不是体现在百姓能否承担支付多少费用上，既然实行公立医院改革，就应该及时配套出台提高医务人员劳动报酬与激励机制的，目前医务人员认为他们的劳务价值还没有充分体现，他们期待提高他们的收入待遇。这是制约医务人员积极性的重要因素，更是制约医院深入改革与医院发展因素之一。2.2医院需要超负荷运转才能维持生存的局面仍未有效解决。由于“以药养医”，医务人员靠超负荷工作，通过多增加门诊、住院人次，多开药、多检查来增加业务收入，导致医务人员常年处于超负荷状态，医院人力资源配置问题一直以来没有得到合理解决。医改后，门诊、住院人次又处于高增长趋势，如从药店转向医院，从卫生院住院转向医院住院，卫生院基本药物之外的药品比较匮乏等等，也是县市级公立医院门诊、住院人次增长的重要因素之一。公立医院医务人员需要超负荷工作才能维持生存，这是制约医院深入改革与医院发展因素之二。2.3过度检查、过度医疗的局面、医疗资源浪费仍不能完全改变，双向转诊难实现，医疗服务和质量难改善。这次药品零差价，省规定医院医疗服务价格的上调不得超过药品差价的90%。因此，只有通过多吸引病人、多开检查、多治疗才能弥补药品差价收入或提高业务收入，从而容易导致过度检查、过度医疗。医务人员天天应付日常工作，无时间钻研业务，科技成果出不来，医疗质量提不高，存在下降趋势；由于医务人员看病不限号，超量接待就诊病人，出现“应诊”病现象。如接待病人不抬头（忙于写病历），回答问题简单化，沟通不充分，服务不热情，由于其它病人排长队等候常常无法准时下班，等等。医改后，不对医院加大投入，依旧靠医院医务人员劳动收入，是制约医院深入改革与医院发展因素之三。2.4目前，社保、农保、物价等有关部门都把门诊、住院均次费用作为评价或考核的主要内容，降奖升罚。均次费用的控制是必要的，但医疗费用增长与我国的GDP和CPI密切相关，医疗费用增长是客观存在的，所以医保部门要有合理的医疗费用增长机制，否则，将会妨碍医院新技术、新项目的开展，妨碍疑难重症病人的救治，制约医院的全面发展。目前，中国逐步进入老年社会，老年病人逐年增加，危害人们生命的四种重点慢性病包括心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，它们都处于高发上升趋势，医疗费用势必增加。由于新的医疗设备和新的医疗技术不断涌现，尤其是大型医疗设备的逐步普及，也大大增加了医疗总费用。如果部门片面追求医疗费用零增长，长期不增加医院对病人应该诊治所需费用，医生就无法控制费用总量和两项均次费用，重新回到拉病人诊治老路，医院通过增加门诊、住院人次数量来缓解费用总量和两项均次费用超量等等，导致只看常见病，看轻症病人，推诿慢性病、疑难杂症病和重症病人等现象。因此，长期不变的总量控制或门诊、住院两项均次费用零增长是制约医院深入改革与医院发展因素之四。2.5药事服务无收费（即药品零差价），它不符合市场经济规律。从药品“差别差率，顺价作价”到药品零差价，其实质是从一个极端转向另一个极端。药事服务是指导医生合理用药，指导病人如何用药，药品配伍等技术性工作，与检验、放射等功能科室服务性质类同，体现在药品差价上。一家三级乙等综合性医院，药事服务工作人员就有40－50名，把他们为病人提供的药事服务成本包含在医疗服务收费价格中，也就是医务人员劳务价值中，笔者认为是不合理的。药品零差价从经济学角度来解释是一项缺陷。应该明确规定，医院不对百姓收取药事服务费是无偿服务于百姓，得益于百姓的公益事业服务，医院药事服务工作人员收入待遇以及设施设备就应由来全额承担补足。2.6药品零差价与遏制药品回扣影响不大。实行药品零差价的意图之一是想切断医生与药商之间的利益链。但真正能切断它们间的利益链，不是实行药品零差价就可以解决的问题，也不是药品与医院脱钩，或让第三方来管理就可以消除药品回扣问题。因此，需要理顺厂家——公司——医院三者关系，挤掉药品回扣那部分金额，那么医药代表推销产品的行为自然就受到抑制，不正之风就无从产生。
近年来,郑各庄村紧紧围绕推动科学发展、促进城乡一体化、让农民得实惠的建设社会主义新农村的目标,以“保增长、保民生、保稳定”为己任,积极探索,不断创新,大胆实践,走出了一条“兴企强村,富裕农民”的发展之路。
一、“兴企强村,富裕农民”的创新举措
1998-2008年,郑各庄村自有资产从3600万元增加到35亿元,增长96.2倍;经济总收入由3500万元提高到20.65亿元,增长58倍;可支配利润由350万元提高到2.78亿元,增长78倍;上缴税金由33万元提高到8300万元,增加250.5倍;农民人均收入从3100元提高到33000元,增加9.6倍。不仅让村农民演变成离土不离乡的产业工人,并且带动6000多当地农民就业。与此同时,还改善了村民的生活居住环境,提高了村民的生活水平和生活质量。回顾这些年的发展,我们主要在“创新”上做文章。
(一)观念创新
新农村建设需要一个科学的规划做保证,为了避免无序建设,1996年,郑各庄村请来专家,依据首都发展总体规划,针对我村所处的地理位置、资源特征和对未来产业发展方向的判断,制定了《郑各庄村21世纪生态庄园》的远景规划,将郑各庄村4332亩村域划分为生活居住、文化教育、科技产业、休闲产业等四大板块,并且把目标锁定在10-15年内。
当该规划出炉时,郑各庄村杂乱无章的环境引起了一些非议,特别是对郑各庄村建设“生态庄园”的概念产生质疑。但是,不管别人怎么说,郑各庄村的村民们有自己的心路,并坚信这个目标一定会实现。
首先是从改善村庄的基础环境做起。1998年3月,郑各庄村拉开了旧村改造的序幕,引导村民搬迁上楼,人均居住面积由原来的23平方米增至70平方米,增加了3倍。每家至少有一套房子对外出租,既改善了的生活住居环境,又开辟了增收渠道。村民的住宅用地由1050亩减少到250亩,优化了资源配置。为了留住人才,我们还建了一部分产业配套房,用于安置院校教师和企业的专业管理人员。并对幼儿园及中、小学校进行了改造,完善了水、电、气以及银行、邮局、超市等公共设施,修建了污水处理厂和垃圾分类站,还引进了公交车。这是我们向城乡一体化方向发展迈出的坚实的一步。在建新村的过程中,我们对规划也在不断地调整和完善。特别是通过对外投资置换,完成了农业用地转为集体建设用地的占补平衡,为郑各庄村的产业结构调整奠定了基础,用事实证明了我们的能力。
(二)创新
1996年宏福集团成立时,我们将本村集体所有的经济实体以及人力、土地等资源整合在一起,创立了以村为基础,以集团为经营主体“村企合一”的经济运动体系,实现了村级经济企业化。通过不断探索,建立了以党总支为核心的党总支、村委会、集团董事会“三位一体”的决策机制。减少了内耗,提高了效率。形成了村、企“两池蓄水”,党总支、村委会、集团董事会“三马拉一车”的有利发展局面。特别是村级班子的相对稳定,为郑各庄村的新农村建设提供了组织保证。
(三)制度创新
为了理清村、企之间的产权关系,维护村集体的利益,1999年我们对企业的产权制度进行了改革,建立了企业法人控股、村委会为第二大股东,农民为自然人的有限责任制。每年的股份分红,企业用于滚动发展,村委会用于公益设施建设和维护,自然人兑现分红。产权清晰了,企业有了经营自,村集体和村民的权益也得到了保证。自产权制度改革以来,股份分红始终没低于15%,目前农民人均持有7万元的股份,2008年人均股份收益超万元。与此同时,为了解除农民的后顾之忧,逐步完善了村内福利保障制度,2008年农民人均从村集体获得的养老、医疗、工龄、农龄、教育以及水、暖、天然气等福利的现金收益达5100多元。
(四)机制创新
1985年,郑各庄村生产队解体,1600亩耕地分田到户,农机俱、牲畜、马车等生产资料也全部卖给了个人,集体经济处于瘫痪状态。特别是由于种地成本逐年提高,每亩地的年纯收入只有200-300元,部分村民把土地交给村委会,另一部分村民则因担心以后的生路,宁可撂荒。
为了扭转这一局面,1998年在落实二轮土地延包时,我们按照依法、自愿、有偿、规范的原则,推出了“确权、确利、不分地、保收益”的土地流转经营机制。首先,把耕地量化到每个农民,引导农民把个人承包的土地以委托经营的方式流转到宏福集团,用于发展第二、三产业;其次,向农民承诺,不论宏福集团自身发展的企业用地,还是引进的合作企业,每亩土地的年租金都不低于5000元,土地租金全部分配给农民,企业的盈亏,不影响土地的租金收入,农民不承担任何经营风险,并且保证农民充分就业。
在这种机制的引导下,农民放心地把土地委托给宏福集团,毫无牵挂地走进企业,由过去每年靠收成的农民转变为每月领薪水的产业工人。
2008年,农民仅从土地流转中获得的收益达到7000多元,高于自己经营收入的20多倍。
另外,在用人机制方面也在不断出新。特别是在“不排外”的用人机制下,打破了家族式管理的传统观念,尊重知识、尊重人才得到充分体现。目前,在宏福集团的3700名员工当中,有3000人非本村户籍,在他们当中,博士、硕士、学士学位的有300余人,大专生1100多人;从事中层以上管理的有360多人。来自江苏的商务管理博士刘洋,2000年入职宏福集团,2002年成为集团第二大公司即注册资本1亿元的宏福建科公司的法人代表、总经理,2003年提升为集团总经理,2009年又当选为集团董事会董事,成为宏福集团主要决策人之一。
二、“四个创新”取得的经济发展成效
目前,宏福集团有宏福建工开发公司、宏福建科科贸公司、温都水城饭店管理公司、宏福钢结构公司、宏福物业管理公司、宏福科技园公司等为代表的15家全资子公司,还有北京修正药业公司、金万众空调公司、珠穆朗玛新型建材公司、探路者旅游用品公司、华睿汉能能源公司、亚东广联信息技术公司等为代表的合作企业41家,还引进了北邮、中戏和安贞医院昌平分院等教育及医疗事业单位。
产业多元化,涉及建筑、建材、电子信息、生物制药、现代制造、旅游休闲、文化创意、教育培训、国际贸易、房地产开发、后勤保障等诸多领域。按产业类别划分为4大产业版块:
(一)传统产业板块
传统产业是宏福集团的起家产业,经营范围包括建筑、市政、保温材料、塑钢门窗、钢结构、商砼、土石方机械施工、地基与基础工程施工等专业,具有一级专业资质,其中建筑专业年施工能力达到30多万平方米。郑各庄村的所有建设项目和基础设施都是由宏福集团设计和施工。宏福集团还先后参与了首都机场停车楼、奥运地下商城、鸟巢、水立方、奥林匹克体育中心综合训练馆、反兴奋剂中心、奥运村运动员公寓等重点工程的施工。
2008年,我们拿到了利比亚5000套住房及学校、清真寺、商店等配套设施建设项目的订单,总建筑面积104万平方米,预算造价35亿人民币。7月5日进入施工阶段。宏福集团是目前中国参与利比亚建设工程14支队伍中唯一的一家民营企业。利比亚经过考察,对宏福集团的实力、品牌、信誉、办事效率印象深刻,表示愿与宏福集团深度合作。其中造价为15亿人民币的市政工程已经达成了合作意向。有望年内再拿到40-50亿的签单。另外,我们借助利比亚项目这个平台,开展了国际贸易,2009年的出口贸易额有望突破1亿元。
(二)旅游产业板块
以温都水城为主品牌,依托郑家庄皇城历史文化、地热资源、温榆河生态景观等资源,郑各庄村开发了会议会展、酒店客房、温泉养生、水上娱乐、亚健康检测以及国内、国际旅游等方面的业务。目前,已经建成的主要设施有水城国际酒店、宏福大厦、湖湾酒店、湖湾西区、水空间、温泉养生会馆、红楼选秀基地、文体活动中心等,硬件总投资达20个亿,总建筑面积28万平方米。具有同时接待5000人商务会议和5000人休闲娱乐的服务能力。
2008年奥运会期间,郑各庄村共接待了50几个国家的11000多名国际宾客,为美国、德国、瑞士等国家的运动员提供了赛前训练保障。
由于温都水城独具特色的品牌,成为外阜寻求合作的抢手“伙伴”。去年与黑龙江五大连池市合作,共同投资6亿元开发了五大连池温都水乡国际服务中心项目;2009年,沈北开发区又前来洽谈合作。
2009年2月,温都水城被国家旅游景区等级评定委员会评为国家级4A旅游景区。4月26日,我们隆重举行“4A景区”揭牌、“郑家庄皇城”开城和“康熙行宫”揭匾大型活动。用“品牌效应”带动旅游效益。
(三)科技产业板块
科技产业板块主要集中在生物制药、电子信息、现代制造、清洁能源、新型建材、户外用品开发等领域,共有科技型企业40余家。其中,修正药业北京制药公司这里建了100亩的科研基地。金万众空调制冷设备有限公司采用先进的水源热泵、地源热泵等技术,已逐步成为华北地区极具竞争优势的空调设备研发和生产厂家;珠穆朗玛新型建材公司的装配式住宅技术获得国家发明专利4项,实用新型专利10项,并正在走向国际市场。探路者旅游用品有限公司的户外用品系列已成为国内同业的第一品牌。
(四)文化创意产业板块
。其中,由温都水城与北京电视台合作,成功策划了“红楼梦中人”、“龙的传人”等有影响力的文化活动,2007年11月完成了20集公益电视剧《真情人生》的拍摄、制作及发行,并作为十七大的献礼片在北京等多家电视台进行热播;温都水城的建筑项目,被国家建设部、商务部入选为中国城市建设金牌工程及城市大型生态旅游主题村庄经典案例,并摘取了阿波罗城市建设桂冠。
为了做强、做大旅游休闲产业和文化创意产业,目前,集商务会展、影剧院、时尚商品展销于一体的11.5万平方米的主题广场正在加紧建设。计划9月底封顶,11月份坡顶滑雪场将投入使用。
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