医行[2017]xx号XXX人民医院
“开展医疗安全专项整顿”活动实施方案
为了切实规范诊疗行为，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据省、市卫生计生委要求《关于开展医疗安全专项整治活动的通知》(X卫生计生[2017] 8号)精神，结合医院实际，制定本方案。
一、成立活动领导小组：
组 长：XX
常务副组长：XX
副 组 长：XX
委 员：XX
小组办公室设在医务科
小组职责：根据活动安排，对相关科室进行医院感染管理情况、医疗质量安全核心制度落实情况、医疗技术管理情况的检查，对查出的问题现场指出，下发整改通知单，要求科室分析原因、制定整改措施并落实，小组随后追踪整改结果。
二、活动目标
贯彻落实《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等法律法规和技术规范，对医院内存在的医疗质量安全问题和隐患进行排查，及时整改，纠正问题，消除隐患，维护患者身体健康和生命安全。
三、整顿活动重点
（一）医疗质量安全核心制度落实情况
1、检查18项医疗质量安全核心制度落实情况；
2、明确院长为医疗质量管理的第一责任人制度，专职部门负责医疗质量管理工作；
3、是否严格遵守有关法律法规，严格执行各项诊疗技术规范。排查医疗机构是否按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
（二）医疗技术管理情况
1、是否分立医疗技术临床应用管理制度；
2、是否建立医疗机构临床应用管理的专门机构；
3、是否落实新技术和新项目准入制度，人员培训和管理是否到位；
4、是否存在违规开展禁止和类医疗技术的情况。
（三）医院感染管理情况
1、是否建立健全医院感染管理的规章制度、工作规范；
2、是否遵守无菌操作技术规范和隔离技术规范；
3、是否按规定对医疗器械进行消毒；
4、是否存在一次性使用的医疗器械、器具重复使用的情况。
5、重点检查临床实验室、感梁科、血液科、新生儿科、ICU、血透室、手术室、内镜室等重点部门，是否严格执行有关规章制度和规范；是否加强对医院感梁重点环节的管理，有效预防经手术器械、各类插管、针具等各种侵入性医疗器械导致的感梁。
四、组织实施
(一)自查自纠阶段(2月15日-3月3日)：活动小组每天对相关科室进行检查，发现问题，立即指出，要求科室限期整改。活动小组追踪整改结果。
(二)问题梳理上报阶段(3月3日-3月4日)：活动小组梳理本次排查过程中的所有问题，实行台账管理，将排查及整改情况汇总，上报卫生计生委。
(三)巩固提高阶段(3月5日-3月15日)：活动小组再次对台账中的问题进行回头检查，巩固整改效果，迎接上级主管部门检查。
五、工作要求
(一)严格检查，找出问题和隐患。活动小组下科室检查时要严格对照考核标准、认真检查。真正查出科室在诊疗、护理活动过程中存在的问题和隐患。
(二)积极配合，及时整改。在活动小组下科室检查的过程中，各科室要积极配合；对检查出的问题，及时进行整改。对检查过程中不予配合，出现的问题整改不及时的科室和个人给予严重处罚。
2017年3月7日