委 托 书
委托人：** 性别：女 有效证件：身份证
身份证号：320***************
联系电话：*********** 受托人：*** 性别：男 有效证件：身份证
身份证号：320***************
联系电话：***********
与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自来医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人***代本人领取婴儿姓名为***的《出生医学证明》。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律后果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：
受托人签名：
年 月 日