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检修门、拦污栅埋件安装质量评定表
单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 序号 1 2 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检 查 项 目 埋件表面清理情况 埋件表面防腐情况 检测项目 对门槽中心线a 对孔口中心线b 底 高程 工作表面一端对另一端高差 槛 工作表面组合处错位 工作表面每米范围平面度 主轨对门槽中心线距a 反轨对孔口中线b 主、反轨工作表面组合处错位 检测结果 一般项目 点，其中合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见及质量等级 年 月 日 检测员 专职质检员 监理工程师 监理(建设)单位复评意见及质量等级 质 量 标 准 焊碴、砂浆及埋件周围铅丝头杂物等应清理干净 涂料涂装应符合规范要求 （允许偏差）（mm） ±5.0 ±5.0 ±5.0 3.0 1.0 2.0 ＋3.0 －2.0 ＋5.0 －2.0 1.0 单位工程编号 分部工程编号 单元工程编号 检 验 结 果 实测值（mm） 合格率 （%） 合格率 （%） 主要项目 点，其中合格 点，合格率 %。 年 月 日 ruize
注：①本表由施工单位质检科填报，监理(建设)单位确认。②Δ——为主要检测项目。