委托人：________
性别：____
出生年月：____年____月____日
身份证号码：____________
联系电话：____________
受托人：________
性别：____
出生年月：____年____月____日
身份证号码：____________
联系电话：____________
与委托人关系：夫妻
委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为________的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：____________
受托人签名：____________
____年____月____日