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陕西中医２００７年第２８卷第３期 ・３６３ 医经研读・ 《伤寒论》对特定部位辨证探析 李 佳 孙冬阳 长春中医药大学（１３０１１７） 《伤寒论》是一部阐述多种外感病辨证论治 痛；心火上炎则舌尖红赤，或口舌糜烂；胃火上炎 则口唇疱疹等。 的专著，它的问世，奠定了祖国医学辨证论治的基 础，在认识疾病的过程中，仲景尤其注意对特定部 仲景比较重视对五官部的辨证，如太阳中风 位辨证，认为这是诊察疾病不可忽视的重要一环。 证，由于风寒犯表，影响肺胃，可出现“鼻鸣干呕；” 邪犯少阳，风火循经上扰，清窍壅滞，故有“两耳无 所闻”；阳明燥热亢盛，真阴欲竭，可出现“目中不 了了，睛不和”的危候；少阴热化、虚热循经上犯， 《伤寒论》特定部位辨证的内容较为丰富，本文仅 就此，做一初步探讨。 Ｉ头项部 头为诸阳之会，又为髓海所在， 五脏六腑之气血皆上会于此。《素问・脉要精微 论》日：“脑为髓之海”，说明头是精气神明所居之 处。手足三阳经过颈项，皆上会于头，故外感时邪， 常有“咽痛”、“咽中伤，生疮”等症。 ４胸胁部 胸在上焦，内藏心肺，为宗气的 起源地。胁居两则，肝胆所处。多条经脉循胸胁上 下，升降出入。故胸胁为人体重要部位所在，胸胁 部位的变化，常反映肝胆、经脉的病理变化。 《伤寒论》有关胸胁部位的辨证较为具体，如 太阳病误下，损伤胸中阳气，正气欲抗外邪外出， 或脏腑内伤，均可出现头项部症状。临床上根据这 一特定部位的辨证来诊断疾病。 《伤寒论》以六经作为辨证纲领，六经概括了 阴阳、脏腑、经络、气化、以及有关的生理状态和病 理变化。头项部与六经关系至为密切，这个部位的 可见“脉促、胸满”；表证汗下后，余热未尽，留扰胸 膈，气机壅滞，则“胸中窒”“心中结痛”；太阳病发 汗过多，损伤心阳，“其人叉手自冒心，心下悸”；里 虚，心脾不足，复被邪扰，则“心中悸而烦”；邪人少 阳，枢机不利，经气不畅，可见“胸胁苦满”，“心中 痞硬”，进而肝胆疏泄失常，因之壅滞而失决渎之 病理反应，常可诊断六经为病。如风寒外犯，太阳 经气不舒，就会出现“头项强痛”，“项背强几几”； 邪犯阳明则“额角痛”；邪犯少阳则“侧头痛”ｊ邪在 厥阴则“颠顶痛”。此外，阳明湿热郁蒸，不得外泄， 出现“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利”等 症，这是诊断阳明发黄的主要依据。 ２面部 面部血脉丰盛，《灵枢・邪气脏腑 职，故出现“胸胁满微结，小便不利”；妇女“经水适 来”，感受外邪，“胸胁下满如结胸状，谵语者，此为 热入血室也。” ５ 胃脘部 胃脘，即心窝部，脾胃胆胰藏居 之处。这一特定部位的辨证，颇为重要，内科的“胃 病形篇》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆 上注于面而走空窍”，面部的色泽变化，可反应脏 腑气血的盛衰和某些病理变化。如太阳病日久，邪 郁不解，阳气怫郁，可出现“面色反有热色”；太阳 病汗出不彻，外邪闭遏较重，阳气怫郁在表，出现 “面色缘缘正赤”；少阳病，阴盛于内，格阳于上的 戴阳证，则出现“其入面色赤”。戴阳证的面赤与众 不同，其特点是面赤如妆，游移不定，这是阴寒内 盛虚阳上浮的假象。 脘痛”就是依据这一部位的疼痛情况来进行辨证 的，现代医学的急慢性胃炎、溃疡病、胃神经官能 症、胰腺炎、胆囊炎、胆石症等，均与胃脘痛有关。 仲景称胃脘部为“心下”，这一特定部位在外 感病的辨证中也很重要，《伤寒论》对此有较好的 阐述。如表证误下，邪热内陷与无形之气结于胃脘 ３ 五官部 《灵枢・五阅五使》日：“五官 者，五藏之阅也。”表明五脏六腑与五官部位关系 非常密切，脏腑疾病常通过五官反映出来，临床上 的痞证，则以“心下痞按之濡”为主证；与有形之水 饮相结的大结胸证，则以“从心下至少腹硬满而痛 不可近”为主证；小结胸证，则以“正在心下，按之 根据目、舌、口、鼻、耳等特定部位的变化，来诊察 脏腑气血盛衰，寒热虚实。如肝火上亢则目赤肿 则痛”为主证；少阳腑证，胆气郁滞，失其通降之 职，故“呕不止，心下急，”等等，都以胃脘这一特定 维普资讯 http://www.cqvip.com
３６４ 陕西中医２００７年第２８卷第３期 阳明病，燥热炽盛，津气两伤，表气不固，亦可出现 部位的反应，作为主证进行辨证的。 中焦水饮为患，必然要在“心下”这一特定部 位有所反应，如太阳病发汗太过，或误用吐下，诛 “背微恶寒”，但前者为阳虚，后者为阳盛，临床上 要结合其它证候进行辨证治疗。 ８ 四肢部 四肢为诸阳之本，是气血运行 的末端，亦是经络起止交会之所在，这里虽地处 伐无过，损伤脾胃阳气，致中虚水气上逆，出现“心 下逆满，气上冲胸 ‘伤寒厥而心下悸 心下满硬 痛”等病理反应，临床上要辨别病变重心在脾还是 在胃，根据“病痰饮者，当以温药和之”的原则，进 “边关”但仍可反映脏腑气血的盈亏虚实。 《伤寒论》涉及四肢这一特定部位的条文较 行治疗。 多，归纳起来有３：①反应汗出情况：了解病人出 ６ 下腹部 下腹部，当分小腹、少腹和脐 汗情况，可辨别疾病的性质、部位和寒热等。如阳 腹。脐下为小腹，属冲任奇经，膀胱、胞宫所在；小 明腑实，燥热亢盛，热迫津外泄，故汗出，因四肢禀 腹两侧为少腹，脐周为脐腹，属厥阴和少阴，内居 气于脾胃，胃家燥实，则“手足然汗出”，或“但发潮 大、小肠；下腹部常患肠痈、症瘕、虫积等病。 热，手足汗出”，表明燥结成实，是应用大承气场的 《伤寒论》对下腹部的辨证，突出的有太阳腑 一个客观指征。②说明阳气盛衰：四肢为诸阳之 证。其热与水结，膀胱气化不行，出现“少腹里急” 本，手足温暖，说明阳气旺盛，气血充盈；手足不 “小便不利，少腹满”者，为太阳蓄水证；热与蓄血 温，甚则肢厥，说明阳气不足，气血虚弱。如少阴 相结，“其人如狂 少腹急结 少腹当硬满 少腹 病，心肾阳虚，全身虚寒；厥阴病，阴寒至极，均有 硬”或“少腹满”，虽病变程度不同，但热与蓄血结 “手足逆冷”“手足厥逆…‘手足厥寒”等记载，表明 于下腹部，导致气机阻滞则是一致的。发汗过多， 少阴、厥阴阳虚的程度。③表明阴阳俱虚：足太阳 损伤心阳，心火不能下蛰于肾，肾水失于蒸化，水 脾，主营四未，太阴中风“四肢烦疼”者，风淫未疾 气欲动，则“脐下悸，欲作奔豚”；水寒之气上冲，则 也。少阴病心肾阳衰，不能温煦经脉，充达四肢，故 “气从少腹上冲心 必发奔豚”，前者温通心阳，化 出现“内拘急，四肢疼”；阳亡阴竭，阴阳俱衰，则 气行水，后者温通心阳，平降冲逆。 “四肢拘急不解，脉微欲绝”，表明病情危笃，急宜 ７腰背部 腰为肾之府，督脉贯脊行于中， 回阳救逆，益阴和阳。 足太阳经分左右四行，行于脊旁，外感内伤都可出 综上所述，《伤寒论》特定部位的辨证，是长期 现腰背部症状。因督脉行于背，其脉总督诸阳，为 医疗实践的经验总结，它是正确认识疾病不可缺 “阳脉之海”，故阳虚病人多表现背恶寒。如少阴 少的一环，一直指导历代医家的医疗实践。 病，阴盛阳虚，阴寒之气客于督脉，故“其背恶寒”； （收稿２００６—０７—０３；修回２００６—０９—０９） 论《金匮要略》中的“助用焦苦” 周霞继 吕 娟 天津中医药大学金匮教研室（３００１９３） “助用焦苦”出自《金匮要略・脏腑经络先后 于肝矣。”魏荔彤《本义》主张助心火益肝阳。日： 病》篇第１条：“夫肝之病补用酸，助用焦苦，益用 “心火足而肝阳畅达，木得火而欣欣向荣必也。”刘 甘味之药调之”。其中“助用焦苦”一句较难理解， 献琳主张清心火益肝阴。日：“肝阴虚者，必生内 笔者认为，对文中“助用焦苦”的诠解，当参以注家 热，在酸、甘的基础上，佐少量苦寒药。苦甘可以化 观点，原文前后相应，医理与临床结合，方可得出 阴，能增强其养阴清热的作用。再者，焦苦之味近 恰当的结论。 乎辛，一般是以辛药益肝用。 １ 注家观点撮要 纵观历代注家对“助用 １．２ 养血平肝药炒用说 《集释》：“《临证 焦苦”的认识，大致有以下几种观点。 指南》曹氏案用牡蛎、白芍、炒生地、菊花炭、炙甘 １．１ 助心益肝说 《备急千金要方・肝 草、南枣肉等治肝虚风动，方中生地、菊花炒用，就 劳》：“肝劳病者，补心气以益之，心王（旺）则气感 是取‘助用焦苦’之意”。