类风湿关节炎

类风湿关节炎一种病因未明的，以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失。

【临床表现】 （一）症状与体征 1.一般症状

（1）关节症状：表现为晨僵、对称性关节肿痛、活动受限及畸形。易受累的关节有手、足、腕、踝及颞颌关节等，肘、肩、颈椎、髋、膝关节也可受累。

（2）关节外表现：主要包括类风湿结节、血管炎（主要累及小动脉的坏死性小动脉炎，可表现为指（趾）端坏死、皮肤溃疡、外周神经病变等）及淋巴结肿大、心脏受累、间质性肺病、贫血、葡萄膜炎，巩膜炎等。

（3）其他：可伴有体重减轻、低热及疲乏感等全身症状。

2.常见体征 受累的关节可出现肿胀，有压痛。晚期患者关节周围肌肉可出现萎缩、痉挛、关节畸形。最为常见的晚期关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈样”及“纽扣花样”表现。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上可出现肉芽肿结节 。

（二）检查

1.一般项目 轻中度正细胞正色素或小细胞低色素性贫血、血小板增多，红细胞沉降率增快、C-反应蛋白增高、免疫球蛋白升高、血清补体水平正常或轻度升高，合并类风湿血管炎时补体可降低。

2.类风湿因子 可分为IgM、IgG和IgA型RF。在常规临床工作中主要检测IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。但RF并非RA的特异性抗体，在其他结缔组织病中也可出现，甚至在5%的正常人也可以出现低滴度的RF，因此RF阳性者必须结合其他抗体如抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、和抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV）检查来协助诊断。

3.影像学检查 关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现RA患者的早期关节破坏很有帮助。关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。CT检查胸部可进一步观察肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。

【诊断】 1.诊断标准

美国风湿病学会1987年修订的RA分类标准如下≥4条可以确诊RA。①晨僵至少1小时（≥6周）。②3个或3个以上的关节受累（≥6周）。③手关节（腕、MCP或PIP关节）受累（≥6周）。④对称性关节炎（≥6周）。⑤有类风湿皮下结节。⑥X线片改变。⑦血清类风湿因子阳性（滴度＞1：32）。

为了提高早期诊断率，2010年ACR和EULAR联合制定了ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准，对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分在6分以上可诊断为类风湿关节炎。

ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统

关节受累情况

受累关节数 受累关节情况 得分（0～5分） 1 中大关节 0

2～10 中大关节 1 1～3个 小关节 2 4～10 小关节 3 ＞10个 至少1个为小关节 5

血清学 得分（0～3分） RF或抗CCP抗体均阴性 0 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性 2 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度（＞正 3 常上限3倍）阳性

滑膜炎持续时间 得分（0～1分） ＜6周 0 ＞6周 1

急性时相反应物 得分（0～1分） CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1

2. 活动性判断 活动性指标有①关节疼痛≥4个。②晨僵＞30分钟。③ESR≥30mm/h。④CRP增高。⑤血小板（PLT）增高。⑥贫血。⑦RF（+）1：20以上。⑧有关节外表现（发热、贫血、血管炎等）。

3.缓解标准 晨僵时间小于15分钟；无疲劳感；无关节痛； 活动时无关节痛或关节无压痛；无关节软组织或剑鞘肿胀；红细胞沉降率女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无诱因体重下降或发热则不能认为缓解。

【鉴别诊断】

1.骨关节炎 多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

2、强直性脊柱炎（AS） 主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节。骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90%以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。

3.银屑病关节炎 银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。

4.系统性红斑狼疮 本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。

【 类风湿关节炎的特殊类型】

1.Felty综合征 为一种严重型的类风湿关节炎，患者有关节炎症状、脾肿大和中性粒

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细胞减少（小于2.0×10/L）三联征。多出现在50岁以上的患者，男女比例为2︰1，约有3%的RA患者出现上述症状。脾大或中性粒细胞减少可发生在类风湿关节炎症状出现时或出现后，这样的病例较易诊断。但有的患者首先出现脾大及中性粒细胞减少，而关节炎症状较晚出现。HLA-DR4占95%。这一综合征的患者关节内、外症状均比较严重。尤其常出现严重

的关节外病变。例如可出现严重的血管炎、进行性体重减轻和四肢显露部位棕褐色色素沉着。发生感染的机会比一般类风湿关节炎患者大20倍。患者绝大多数为类风湿因子阳性， 2/3患者抗核抗体阳性， 3/4患者抗中性粒细胞抗体阳性，83%患者抗组蛋白抗体阳性。患者可有肝肿大。发生淋巴瘤的危险性也相应增加。系统性红斑狼疮患者中白细胞减少是淋巴细胞减少，而Felty综合征则为中性粒细胞减少。

2.复发性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（RS3PE） 表现为双手明显的凹陷性水肿伴滑膜增厚和关节触痛。短期内应用皮质类固醇激素可迅速改善症状，但可留有后遗症，包括腕和手指的屈曲挛缩。这些患者的类风湿因子阴性，且有合并肿瘤疾病的风险。

3.回纹型风湿症 表现为急性关节炎的反复发作，数小时内迅速波及多个关节，好发于手指、腕、肩及膝关节，出现红肿征象。所有症状在数小时或数天内完全消退。发作期间实验室检查及X线检查均正常。发作期间由于关节红肿明显常被误诊为痛风。部分患者在反复发作多年后出现RA的其他特征性表现。

【治疗】

类风湿关节炎治疗的主要目的在于减轻关节炎症反应，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能，最终达到病情完全缓解或低疾病活动度的目标。治疗原则包括患者教育、早期治疗、联合用药、个体化治疗方案以及功能锻炼。

1.患者教育 使患者正确认识疾病，树立信心和耐心，能够与医生配合治疗。 2.一般治疗 关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意早期开始关节的功能锻炼。此外，理疗、外用药等辅助治疗可快速缓解关节症状。

3.药物治疗 方案应个体化，药物治疗主要包括非甾类抗炎药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、免疫和生物制剂及植物药等。

（1）非甾类抗炎药 有抗炎、止痛、解热作用，是类风湿关节炎治疗中最为常用的药物，适用于活动期等各个时期的患者。常用的药物包括双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞来昔布等。

（2）改变病情抗风湿药（DMARDs） 该药发挥作用较慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月。常用的有甲氨蝶呤（MTX）、羟氯喹、来氟米特、柳氮磺吡啶、白芍总苷等。首选推荐甲氨蝶呤，视情况可用多种DMARDs联合治疗，如MTX+来氟米特，MTX+柳氮磺吡啶，MTX+植物药。

（3）糖皮质激素 激素不作为治疗类风湿关节炎的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：①伴随血管炎、多发性单神经炎、类风湿肺及浆膜炎、虹膜炎等。②过渡治疗：在重症类风湿关节炎患者，可用小量激素快速缓解病情，一旦病情控制，应首先减少或缓慢停用激素。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者可加用小剂量激素。④局部治疗：关节腔内注射糖皮质激素可有效缓解关节的炎症。总原则为短期小剂量（10mg/d以下）应用糖皮质激素。

（4）生物制剂 可治疗类风湿关节炎的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子TNF-ɑ拮抗剂、白细胞介素IL-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗等。TNF-ɑ拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNF-ɑ拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。IL-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗主要用于中重度类风湿关节炎，对TNF-ɑ拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。

（5）植物药 目前，已有多种用于类风湿关节炎的植物药，如雷公藤、白芍总甙、青藤碱等。部分药物对治疗类风湿关节炎具有一定的疗效。

4.外科治疗 经内科治疗不能控制及严重关节功能障碍的类风湿关节炎患者，外科手术是有效的治疗手段。外科治疗的范围从腕管综合征的松解术、肌腱撕裂后修补术至滑膜切除

及关节置换术。

【护理措施】 （一）观察要点

1.观察患者有无情绪变化。因本病病程长，患者易产生抑郁、悲观情绪，注意患者言行举止，警惕患者产生轻生事件。

2.观察患者有无疲劳、纳差、体重减轻、周身肌肉酸痛、低热、四周关节肿痛等全身症状。

3.观察患者有无咳嗽、心悸、气短、头晕现象，注意患者关节外表现。 4.观察患者治疗情况：如关节肿胀、疼痛有无减轻，有无药物不良反应。 （二）护理要点

（1）心理护理：对本病的预后很重要，应排除患者不利于康复的心理因素，教患者有意识地学会控制和调节自己的情绪，如工作之余参加一定的社交和娱乐活动，适当料理家务，保持积极乐观情绪，建立和睦的家庭关系。

（2）饮食护理：给予高蛋白质、高维生素、营养丰富的清淡、易消化饮食，忌辛辣、刺激性食物。

（3）用药护理：药物治疗是类风湿关节炎综合治疗的重要措施。应让患者熟悉药物性质、使用目的和不良反应，掌握所用药物的剂量、应用方法和时间，学会观察和处理轻微的不良反应。严格按照医嘱服药，切忌随意停药、换药及增减剂量。

（4）关节护理：指导患者置关节于功能位，避免受压，也可局部热敷、按摩、红外线照射，以改善局部血液循环，促进代谢，缓解痉挛，减轻疼痛。疼痛缓解时指导进行功能锻练。

（5）按摩指导：按摩可促进血液循环，利于关节功能的恢复，并能缓解肌肉挛缩和关节僵硬、畸形。指导患者用健指指腹或手掌大小鱼际按摩患病关节，掌握由轻到重再到轻的按摩力度，使关节有适应过程。

（6）预防急性发作：指导患者了解急性发作的前驱症状，如出现乏力、全身酸痛、低热及手足发冷等症状时要及时就诊。积极预防和治疗各种感染，避免寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、外伤、精神创伤等诱发本病的因素。劳逸结合，既保证充足的休息与睡眠，又要进行适宜的活动。安全防护，避免外伤。

（三）健康教育

1.做好疾病相关知识宣教，指导患者避免感染、寒冷、潮湿、过劳等各种诱因，注意保暖。养成良好的生活方式，有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，防止废用。

2.坚持康复锻炼：主要是关节活动度的恢复训练。锻炼关节前辅以温热疗法，以改善局部血液循环，起到消炎、去肿和镇痛的作用。关节活动包括：①指关节：握拳与手指平伸交替运动；②腕关节：两手合拳，反复交替用力向一侧屈曲；③肘关节：手掌向上，两臂向前平伸，迅速屈伸肘关节；④肩关节：做前后旋转运动及上臂外展运动；⑤膝关节：做下蹲及向前抬腿运动；⑥髋关节：取坐位，做髋关节屈伸及旋转运动。3～4次/天，10～ 15分钟/次。患者根据自己对疼痛的耐受程度确定关节活动量，禁止过度剧烈的活动，活动量和时间随着病情的好转递减，病情完全缓解时停止。患者根据自己对疼痛的耐受程度确定关节活动量，禁止过度剧烈的活动。

3.指导患者用药方法和注意事项，不要随便停药、换药、增减药量，坚持治疗，减少复发。

4.定期复查，病情复发时应及早就医，以免重要脏器受损。