鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术的治疗体会

维普资讯 http://www.cqvip.com １天可部分负重；对粉碎性骨折需待ｘ线片显示有少量骨痂形　成后再部分负重。　目前国产不扩髓带锁髓内钉价格适中，基层医院可以应　用。我们认为胫腓骨骨折治疗首选不扩髓带锁髓内钉。　参考文献　１．２手术方法鼻内镜手术组，手术在局部麻醉鼻内镜直　视下施行，患者取仰卧位１％地卡因２０ｍｌ加１：１　０００肾上腺素　１　ｍｌ，棉片收敛麻醉鼻腔黏膜后１％利多卡因１Ｏ　ｍｌ加１：１　０００　肾上腺素３滴，流液注射于切１３浸润麻醉。根据鼻中隔偏曲程　度、部位采取不同的手术方式：①对于鼻中隔软骨偏曲为主，骨　部偏曲不明显的病例，根据１９９６年Ｌｏｐａｔｉｎ提出的鼻中隔偏曲　的生物力学原理，鼻中隔软骨处于一种平衡的力的状态下，这　１许守辉，林凯，祝静波，等．非扩髓带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折［Ｊ】．沈　阳医学院学报，２００４，６（１）：２２　２　Ｇｕｓｔｉｌｏ　ＲＢ。Ｍｅ￣ｏｗ　ＲＬ，Ｔｅｍｐｌｅｍａｎ　Ｄ．Ｃｕ￣ｅｎｔ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ｒｅｖｉｅｗ：Ｔｈｅ　些力会在做切１３的软骨侧或在软骨膜剥离侧释放出来，从鼻中　隔偏曲凹面做切口和剥离软骨膜可拉直软骨。我们采用鼻中隔　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｏｐｅｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９９０，７２（２）：　２９９　偏曲凹侧面皮肤黏膜交界处做弧形切口。０。内径直视下看清　３　Ｊｏｈｎｅｒ　Ｒ。Ｗｒｕｈ　Ｏ．Ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｉｂｉ］ａｓｈａｆｔ　ｒｉｇｉｄ　ｆｉｘａｔｉｏｎ［ＪＪ．Ｃｌｉｎ　确定在软骨下方分离黏软骨膜及黏骨膜，将与筛骨板垂直、离　Ｏｒｔｈｏｐ，１９８３，１７８（１）：７　骨及上颌骨鼻嵴相连处鼻中隔软骨做条形切除，偏曲中隔即　４李国山，林宗锦，林峰，等．非扩髓带锁髓内钉治疗粉碎性胫腓骨骨　得满意矫正；②对于鼻中隔以骨部偏曲为主病例，在偏曲侧　折ｆＪ１．临床骨科杂志，２００５，８（１）：６０－６１　５　Ｃｏｌｅ　ＪＤ，Ａｎｓｅｌ　１３，Ｓｃｈｗａｒｔｚｂｅｒｇ　Ｒ．Ａ　ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌ　ｐｒｏｔｏｃｏｌ　ｆｏｒ　ｍａｎａｇｅ—　皮肤黏膜交界处做切口分离，黏软骨膜及黏骨膜至越过偏曲　ｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｏｐｅｎ　ｔｉｂｉａｌ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ们．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ，１９９５，３１５（５）：　后１　ｃｍ，然后向鼻中隔软骨与筛骨垂直板、离骨及上颌骨鼻嵴　８４—１０３　相连处分离对侧黏骨膜，祛除偏曲骨质，鼻中隔软骨不予处理；　６林研，印心奇，董天华，等．胫骨髓内钉术后膝关节痛的临床观　③对于鼻中隔孤立性棘状突起，对面尚平直者，采用棘前１　ｃｍ　察…．中国矫形外科杂志，２００１，８（６）：５４５　切口，分离棘突前面及上下部黏骨膜，如棘突尖端较薄或分离　困难，可不做分离，以平凿将棘突凿除后，分离取出；④因鼻中　作者简介：牟善营，男，３８岁，本科学历，毕业于山东医科大学，主　隔软骨条状切除偏曲矫正不满意或鼻中隔后部偏曲黏膜黏力　治医师。Ｅ—ｍａｉｌ：ｍｓｙ１３３９５＠１２６．ｃｏｍ　（收稿日期：２００８—０５—１４）　大及偏曲部位暴露不全，对于鼻中隔软骨及骨部均明显偏曲的　病例，一般采用鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处做切口，在切口之　鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术　后约２　ｕⅡｎ处切开软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜到同样范　围。将鼻中隔软骨大部分切除，以咬骨钳咬除剩余的偏曲软骨　的治疗体会　及筛骨垂直板和梨骨，凿除靠近鼻腔底部的骨性棘突。以环丙　沙星溶液冲洗术腔，将切除鼻中隔软骨进行塑形（即根据偏曲　李胥斓　情况在凹面做数条纵形划痕或凸面楔形切除）后放回黏膜下，　（西山煤电职工总医院，山西太原０３００５３）　其中６例鼻中隔软骨严重变形，未行塑形植入，切口间断缝合　２－３针，双侧鼻腔凡士林纱条填塞术毕。传统手术组，术者采用　鼻中隔偏曲为鼻科常见病，多发病【ｌｌ，除引起鼻阻、头痛、鼻　额镜照明，患者取半卧位，一般采用局部麻醉，手术方式主要为　出血等外，晚近的研究和临床发现表明，鼻中隔偏曲矫正与鼻　鼻中隔黏膜下切除术，只有少数病例施行了保留鼻中隔软骨。　腔、鼻窦的许多疾病的发生、发展和治疗、预后有密切关系　，传　２结果　统的鼻中隔黏膜下矫正手术由于术野暴露不充分，操作受限　鼻内镜下行鼻中隔矫正术４６例中，术中出现鼻中隔黏膜　制，偏曲矫正常不彻底，而且容易穿孔，甚至出现脑脊液瘘等并　撕裂３例，所有患者均获得完全矫正，症状缓解，无１例出现并　发症。随着鼻内镜技术在鼻部手术中的广泛应用，鼻内镜下行　发症。传统方法２８例矫正术有６例患者出现黏膜撕裂，其中两　鼻中隔矫正术已成为一种趋势。２００２年一２００８年我们对７４例　侧均有撕裂２例，鼻中隔黏膜撕脱１例，２２例获完全矫正，６例　鼻中隔偏曲患者分别实施鼻内镜下矫正术４６例，传统手术治　患者矫正不完全，术后鼻腔通气仅稍有改善，２例术后并发穿　疗２８例，均随诊６个月以上并取得较好疗效。现报告如下。　孔，１例鼻中隔血肿。　１资料与方法　３讨论　１．１　临床资料７４例患者，男６１例，女１３例，平均　鼻中隔矫正手术长期以来由于鼻腔的腔洞性，在没有鼻内　年龄３３．４岁。所有患者均行鼻内镜检查，有鼻息肉者排除在　镜以前，传统的鼻中隔矫正手术利用额镜反光照明，一般只能　外，其中…Ｃ’形偏曲３２例，“Ｓ”形偏曲１７例，嵴状或棘状突起　看到中隔前１／３处，对于深在的偏曲（特别是鼻中隔后部的嵴　２５例；鼻ＣＴ扫描软骨部偏曲２５例，骨部偏曲２０例，２９例为　或棘突），容易损伤或撕裂黏膜，造成中隔穿孔。由于术野不清，　混合型偏曲；其中偏曲压迫中鼻甲３６例，压迫下鼻甲２１例。　使手术带有很大盲目性，只能凭操作者手的感觉来进行，致使　２６例伴鼻窦炎，７４例患者均不程度不同的鼻塞，其他表现头痛　许多手术效果不满意，并发症多且不便带教。鼻内镜的应用，可　２６例，鼻出血９例，脓涕２６例和耳闷４例。　清楚地看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及梨骨、上　基层医学论坛２００８年第１２卷７月中旬刊　维普资讯 http://www.cqvip.com 颌骨鼻棘与鼻中隔软骨下部的“错茬交接”和纤维粘连带。　清晰的术野使手术方式和传统手术相比有了很大进步，我　３２年，平均１６．７年。多数患者对高血压不规范治疗。伴糖尿　病患者２８例。曾有过脑梗死或脑出血１９例，人院时血压最　低１２０／８０ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３　ｋＰａ），最高者２２０／１６０ｍｍＨｇ。　１．２方法　们对４６例鼻中隔偏曲的患者在鼻内镜直视下，根据鼻中隔偏　曲的部位和程度，采用不同方式进行矫正，术中仅去除偏曲骨　性或软骨部分，手术更微创、精细。术中出现黏膜撕裂可及时发　１．２．１手术时机１．２．２手术方法本组患者从发病至手术时间为４　ｈ～７　ｄ。　均采用局部浸润麻醉，依据ＣＴ片所示　现，防止了损伤进一步扩大，术后发生鼻中隔穿孔较少，此外鼻　内镜可接电视显示器，方便示教，助手得以直视下配合手术操　超早期６　ｈ内８例，早期６　ｈ－４８　ｈ　６８例，延期４８　ｈ后１４例。　血肿的部位、大小和形态确定血肿量及穿刺点及路径，应用　作，及时吸取术区出血，手术时间明显缩短。我们认为在鼻内镜　引导下行鼻中隔矫正术，视野清晰，暴露充分，操作准确，并发　症少，术后疗效较好，值得推广应用。　参考文献　ＹＬ一１颅内血肿穿刺针，避开重要功能区及外侧裂等血管丰富　区，一体化穿刺针钻在电钻高速转切下迅速穿透颅骨、脑膜后　替换以钝头针芯，推人血肿中心。搅拌器搅拌后，用５　ｍｌ注射　器缓慢抽取液态及半固态血液，抽出量以不超过血肿量的３０％　为宜（或较大血肿不超过１５　ｍ１），血肿剩余部分改用针形粉碎　器，用冲洗液（生理盐水５００　ｍｌ＋肝素１２　５００　Ｕ）反复冲洗引　流，注意等量置换，当冲洗液变清后经粉碎器注入液化剂（尿激　１　肖红俊，孔维佳，汪广平，等．再次鼻中隔矫正术ｌＪ１．中华耳鼻喉头颈　外科杂志，２００６，４１（３）：１８４～１８６　２王荣光．内镜下鼻中隔成形术　．中华耳鼻咽喉科杂志，２０００，３５（５）：　４５３　（收稿日期：２００８—０５—２２）　酶３万～５万ｕ＋生理盐水３～５　ｍ１），夹闭引流管，４　ｈ后开放引　微创手术治疗高血压脑出血　９０例临床观察　孙胜利　（神木县人民医院，陕西神木７１９３００）　流，每日２次进行冲洗引流。对大量出血（大于１００　ｍ１）或不规则　血肿选择双针穿刺。术后每天复查ＣＴ，引流管一般留置３　ｄ￣７　ｄ，　视血肿吸收情况决定拔管时间。　１．３临床疗效评定标准患者临床疗效评定标准参照全国　第四届脑血管病学术会议制定的《脑卒中临床疗效评定标准》。　２结果　２．１本组病例术后第２天均复查头颅ＣＴ，见颅内血肿减　高血压脑出血发病率高、病死率高，手术治疗已在临床上　得到普遍应用，但如何选择适用证及手术方法，存在较大差异。　我科自２０００年一２００６年采用ＹＬ一１颅内血肿碎吸引流针，行　微创颅内血肿钻孔粉碎冲洗引流术，治疗高血压脑出血９０例，　取得较好疗效。现报道如下。　１对象与方法　１．１对象　少８７例，增加３例；本组病例痊愈２２例，显著进步３０例，进步　２９例，无变化６例，死亡３例，病死率３．３３％。　２．２对７２例患者门诊或家庭随访６个月～５年，按日常　生活活动量表（ＡＤＬ）Ｂａｒｔｈｅｌ指数（ＢＩ）记分：ＡＤＬ１　２９例　（４０＿３％），ＡＤＬ２　０例（２７．７％），ＡＤＬ３　１４例（１９＿４％），ＡＤＬ４　６例　（８．４％），ＡＤＬ５　３例（４．２％）。　３讨论　１．１．１一般资料９０例高血压脑出血患者，男５８例，女　高血压脑出血内科治疗病死率比较高，而传统的外科治疗　方式是开颅清除血肿，需全身麻醉，手术时间长，创伤大，这类　患者又多为老年人，手术耐受性差，故并未能降低病死率。高血　压脑出血手术的主要目的不是为了止血，而是清除血肿，解除　３２例，年龄３８岁～７５岁，平均年龄５５．８岁，３９岁以下６例，　４０岁～５９岁５７例，６０岁～７５岁２７例。既往均有原发性高血压　史。　１．１．２术前意识状态ⅢＩ级７例，Ⅱ级２０例，Ⅲ级３２例，　Ⅳ级２ｌ例，Ｖ级１０例；格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）评分：轻型　１３　１４分１２例，中等９　１２分３３例，重型３￣８分４５例，平均　８．４分。　脑组织受压，减轻继发性脑损害。在清除血肿的过程中，应以对　脑组织造成最小创伤为前提。因此，近年来微创或微侵袭治疗　脑出血成为重要方法。主要包括：小骨窗开颅显微手术、神经内　窥镜手术、锁孔手术、立体定向手术、锥颅血肿碎吸术、穿刺粉　碎引流液化术。前几种方法都需要在颅骨上开２　ｃｍ一４　ｃｍ的骨　窗或骨瓣，建立一个通道，创伤相对较大，后两种方法都是将直　径３　ｍｍ　５　ｍｍ的薄壁钢管置于脑血肿内，建立清除血肿的硬　性通道，具有创伤小、预后好、操作简单，而且能缩短手术时间、　１．１．３头部ｃＴ扫描基底节区出血４８例，丘脑出血　２４例，脑叶出血１０例，丘脑出血合并破人脑室８例。血肿量　（不包括脑室及蛛网膜下腔积血）以多田公式计算：少量　１５　２９　ｍｌ　６例，３０　４９　ｍｌ　２５例，５０　９９　ｒｎｌ　５５例，特大量１００　ｍｌ　以上４例。　１．１．４手术指征在没有凝血功能障碍的前提下，患者和　（或）家属同意；偏瘫肢体肌力≤Ⅱ级。　定位准确、并发症少、手术费用低等优点。但是，如何避免和预　防手术本身的风险和并发症，进一步提高疗效，结合本组病例，　就以下几方面进行讨论。　３．１手术适应证术前患者的意识状态和血肿量的多少　１．１．５其他所有病例均有原发性高血压史，病程４＆ＩＥ一　基层医学论坛２００８年第ｌ２卷７月中旬刊