45例恶性肿瘤肠内营养支持患者的临床护理

．．９４．．　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１４，Ｎｏ．０３　４Ｓ￣ｌＪ恶性肿瘤肠内营养支持患者的临床护理　任超群　摘要　目的探讨恶性肿瘤患者给予肠内营养支持后营养状态改善情况。方法　比较４５例恶性肿瘤伴营养不良患者肠内营养前后的　营养状态。结果给予肠内营养支持２周后，患者的体重、ＢＭＩ、血清白蛋白、总淋巴细胞计数均得到改善（Ｐ＜０．０１）。结论严格护理的　肠内营养能有效改善恶性肿瘤患者的营养不良。　关键词：肿瘤；营养不良；肠内营养；护理　中图分类号：１１４７３．７３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１４）０３－００９４—０３　恶性肿瘤患者往往存在各种程度的营养不良，除了肿瘤本身　的营养风险。营养风险筛查ＮＲＳ一２００２是由欧洲肠外与肠内营养学　对机体的消耗之外，患者对营养素的种类和量的摄入不足也是重　会（ＥＳＰＥＮ）制定的权威评价量表，同样适用于肿瘤患者Ⅲ。既往多　要原　之一。尤其是对于头颈部恶性肿瘤以及上消化道的恶性肿　项研究发现在ＮＲＳ一２００２评分＜３分的情况下进行营养支持效果不　瘤患者，南于可能合并消化道梗阻症状，进一步影响了食物的摄　佳；当ＮＲＳ一２００２评分≥３，营养不良风险高，开始采用肠内营养支　人。严重的营养不良可加速疾病的进展，影响治疗的效果，增加患　持。但是恶性肿瘤患者的营养状况是在不断变化的，即使入院时　者的死亡率。对于此类患者给予充分合理的营养支持能纠正其营　ＮＲＳ一２００２评分＜３分，随着病情的进展，营养状况也会恶化。因此根　养不良状态，从而提高患者的生存质量，改善其预后。２０１１年８月～　据欧洲肠外与肠内营养学会建议，每周进行１次ＮＲＳ一２００２评分。当　２０１２年７）３本科对采用肠内营养支持的恶性肿瘤４５例患者进行了　患者的ＮＲＳ一２００２评分≥３，经患方同意，立即采取肠内营养支持治　护理，取得了满意的效果，现报告如下。　疗。　ｌ资料与方法　１．２．２鼻饲的护理　１．１一般资料　１．２．２．１营养管的护理　２０１　１年８月～２０１２年７月本科采用肠内营养支持的恶性肿瘤患　鼻饲时非计划拔管率高，尤其是留置鼻胃管、鼻肠管的患者，　者４５例，其中男性３０例，女性１５例，平均年龄（５８￣６）岁。所有患者　极大地影响了肠内营养治疗的进行。本科对此采取了一系列措施：　均通过病理检查确诊，其中喉癌１０例，食道癌３０例，胃癌５例。肠内　首先选取粗细合适、材质柔软的鼻胃管、鼻肠管，其次采用在鼻翼　营养的途径包括：口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。本次　两侧及面颊部用胶布交叉固定法固定，胶布多选用抗过敏胶布，　研究中鼻胃管３ＩＮ，鼻肠管５例，胃造瘘５例，肠造瘘４例。口服营养　有效地减少了非计划拔管的发生。造瘘管患者，嘱翻身活动时避　制剂患者需护理干预较少，本次研究予以排除。　免管子扭曲、受压。保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，必要时予氧化　１．２护理　锌软膏加以保护。　１　２　１营养状况评估　１．２．２．２鼻饲过程的护理　财患者营养状况进行有效的评估是实施肠内营养的先决条　鼻饲前将营养液加热至合适温度（３８—４２￣Ｃ）。喂食前先回抽营　什、营养风险筛查ＮＲＳ一２００２是一份简单有效的营养评估量表，它　养管，检查管内残存量，胃管＞２００　ｍｌ，ＰＥＧ管＞１００　ｍｌ表示有食物　合ｒ患者疾病情况及营养状态情况，能更准确地反映患者存在　潴留，则停止喂养。喂食时尽量采取坐位或半坐位，对于坐位有困　难的患者采取床头抬高３０。仰卧位以防止返流。初始喂食时每次进　【作单位：３１００１４杭州　浙江省人民医院介入放疗科　食５０—１００　ｍｌ左右，耐受后可增加至２００～３００　ｍｌ。喂养结束后尽量　『壬超群：女，本科，护师　维持原体位３０　ｍｉｎ。　；女稿日期：２０１３－０４—２８　１．２．３并发症的护理　２．６皮肤溃疡坏死患者髂内动脉、臀下动脉和闭孔动脉的远端　到有效的预防作用。随着介入治疗技术的发展，宫颈癌患者选择　木　皮支血管均异常丰富，在短时间内注入大剂量、高浓度的化　动脉插管灌注化疗能更有效地缩小肿瘤，增加手术切除率，提高　药物可以严重刺激局部皮肤、粘膜组织而导致缺血坏死［３１。因此，　患者的治疗效果，但常会遇到术后并发症的困扰。采取针对性强　』。　密切观察股动脉穿刺周围的皮肤，观察臀部及会阴部皮肤情况。　的有效护理措施是减少术后并发症，促进患者康复，完成介入治　行动脉插管后给予持续３～４　ｄ动脉灌注化疗，在此期间，若床上翻　疗的重要保证。　ｌｒｊ活动不当极易导致动脉导管移位，化疗药物外渗到血管外组织，　参考文献　－』Ｉ起皮肤溃疡甚至坏死。因此，患者行动脉插管后，指导患者在此　１　沈铿，郎景和．妇科肿瘤临床决策［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　问绝对卧床休息，尽量避免下肢肢体过度活动，禁止下肢肢体　２００７：２９８～２９９．　过度抬高、弯曲，以免动脉导管移位，同时定时予以协助轴线翻　２张曦霞，何陈云．子宫动脉栓塞术治疗妇科恶性肿瘤阴道大出　身Ｌ，观察臀部皮肤情况。若出现皮肤溃疡坏死，要及时处理。　＆２２例护理［Ｊ］．江苏省南通大学学报，２００８，２８（６）：５０３—５０５．　３体会　３刘晓东，王小瑜，陈乃琴，等．妇科恶性肿瘤治疗后的副反应及并　介入术后轻微并发症的发生率较高，针对性的护理措施能缓　发症『Ｊ】．卫生职业教育，２００６，２４（２）：１４０～１４１．　晰轻微并发症对患者康复带来的影响，而对于严重的并发症能起　（本文编辑：张和群李腾腾）　当代护士２０１４年０３月下旬刊　１．２．３．１　胃肠道并发症　腹泻是恶性肿瘤患者肠内营养的最主要胃肠道并发症，发生　率可高达４６％。引起腹泻的原因众多，主要包括：（１）营养液的污　染；（２）肠内营养液渗透压高；（３）营养液温度、速度、浓度不适宜；　（４）低蛋白血症引起肠道吸收功能下降等。因此在配制及使用肠　内营养液时需严格无菌操作，营养液做到现配现用，防止污染。喂　养时采用合适的速度、浓度和容量能有效地降低腹泻的发生率。　在进行肠内营养时遵循速度由慢到快，浓度由低到高，容量由少　到多的原则，逐步增加　。对于采取以上措施仍出现腹泻的患者，　使用含纤维素的肠内营养制剂（能全力）能一定程度上减少腹泻　的发生。　１．２．３．２代谢性并发症　水电解质紊乱是肠内营养的最主要代谢性并发症，当患者并　发腹泻时更容易出现而且尤为重要。肠内营养期间需患者２４　ｈ水摄入量，以３０　ｍｌ／（ｋｇ・ｄ）为宜。每日监测水、电解质、蛋白质摄人　量，定期检查血电解质，避免低钠、低钾、高钠、高钾血症『３１。糖尿病　患者则可能出现血糖紊乱并发症。肠内营养期间注意监测血糖，　血糖控制目标是５．５５—１　１．１　ｍｍｏｌｌＬ￣。血糖水平持续超过１　１．１　ｍｍｏ］］Ｌ　时，在使用降糖药物的同时降低营养液输注速度或浓度，选择低　碳水化合物营养制剂有利于更好地控制血糖。本科实践中有１５例　合并糖尿病的患者，选用瑞代后血糖能控制在目标范围内。肝功　能异常也是肠内营养常见的代谢并发症之一，需定期监测肝功能。　对于轻度肝功能异常的患者可考虑更换营养液剂型。本科治疗期　间未出现因严重肝功能异常需停用营养液的患者。　１．２．３－３感染性并发症　既往研究发生肠内营养的患者极易返流误吸，因营养管使用　不当导致的吸人性肺炎风险达１０％一４３％。采取坐位或半坐位的方　式喂养能有效地减少误吸的发生。部分恶性肿瘤晚期患者无法坐　起，此时以抬高床头３０。作为替代。喂养完成后半小时内禁止翻身、　叩背等动作，保持原体位，通过重力作用对抗返流，部分患者则使　用胃动力药，如吗丁啉、甲氧氯普胺，促进胃排空。对于易误吸的　患者，喂养时减慢喂养速度，同时加强口腔护理，予西吡氯胺漱　１５１，每日２次，减少口腔内细菌负荷。一旦在喂养过程中出现误吸，　应立刻停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸人。已有误吸者，鼓　励患者咳嗽，清除气管内液体或残渣。已有吸人性肺炎者，勤翻身　拍背，根据病情使用抗生素。　１．２．３．４机械性并发症　采用肠内营养的主要机械并发症是堵管。引起堵管的原因众　多，除营养管本身原因和患者病情变化（肿瘤进展压迫）外，不适　当的喂养方式是引起堵管的最主要原因。采用肠内营养泵在恒温　状态下以稳定、匀速地输入稳定浓度的营养液能极大地减少堵管　的发生。此外，每隔４　６　ｈ需用３０　ｆｎｌ温水冲洗营养管　。服用固体　药物亦是导致营养管堵塞的重要原因之一。喂药前３０　ｒａｉｎ应停止　喂养，喂养前需用３０　ｍｌ温水冲洗营养管，喂药时尽量将药物碾碎，　对于难以溶解的药物预先溶解。喂药后再次用３０　ｍｌ温水冲洗营　养管［５１。一旦营养管堵塞，经温水反复冲洗无效时，尝试使用胰腺　酶碱性溶液冲洗，仍然无效时更换营养管。　１．２．３．５精神性并发症　恶性肿瘤患者随着病情进展，出现胃纳减退、体重下降、精神　疲软等情况，在生理及心理上均可能产生极大的影响，容易产生　焦躁、恐慌、悲观、绝望等各种负面情绪。根据患者不同的年龄、性　．９５．　别和文化程度，有针对性地做好心理护理，耐心地讲解与疾病有　关的知识，说明留置营养管的重要性和必要性，消除患者不必要　的疑虑和恐惧。有预见性地讲述留置过程中及留置后的各种不适　感，使患者有心理准备，帮助患者适应其不适感，减少非计划性拔　管的发生。同时介绍既往成功病例，鼓励患者打消顾虑，增强战胜　疾病的信心。　１＿３评价指标　给予肠内营养前、肠内营养后２周晨时分别测量如下指标：（１）　营养评定指标，包括体重（ｗ）、体质指数（ＢＭＩ）、血清白蛋白（ＡＬＢ）；　（２）免疫指标，总淋巴细胞计数（ＴＬＣ）。　１．４统计学方法　应用ＳＰＳＳ　１１．０统计软件包进行数据分析，计量资料以（　±ｓ）　表示，采用ｔ检验，以Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　２结果　恶性肿瘤肠内营养支持患者治疗前后营养状况比较，见表ｉ。　表１恶性肿瘤肠内营养支持患者治疗前后营养状况比较　（ｎ＝４５）　３讨论　３．１恶性肿瘤患者进行营养支持治疗意义重大，不仅能预防甚至　能逆转营养缺乏，减少营养相关性副作用，而且能延缓肿瘤临床　进程，最大限度地提高生活质量。营养状态的评估是取得良好治　疗效果的前提。既往研究表明，在营养缺乏状态下进行营养支持　治疗才能取得令人满意的治疗效果。　３．２　ＮＲＳ一２００２评分作为一项简单有效的工具，为快速进行营养　状况评价提供了可能。体重、体质指数及血清白蛋白是临床工作　中常用的营养状况评价指标。本次研究发现通过对４５例恶性肿瘤　伴营养不良患者进行肠内营养及相应的护理后，患者的体重增加、　体质指数升高、血清白蛋白升高（ＲＯ．Ｏ１），表明进行肠内营养确实　能改善恶性肿瘤患者营养缺乏状态。　３．３总淋巴细胞计数反映的是患者的免疫状态，恶性肿瘤患者多　存在免疫力低下，可以表现为总淋巴细胞计数减少，通过肠内营　养支持，患者的总淋巴细胞计数得到提升，改善机体的免疫力，　对肿瘤治疗有极大的辅助作用。　３．４在进行肠内营养支持的临床过程中采用合适的浓度、速度、　容量，对可能发生的各种并发症进行有效的预防和治疗，有助于　肠内营养的顺利进行，取得更好的临床疗效。　参考文献　１徐仁应．恶性肿瘤患者营养评估与营养支持叨．上海护理，２０１　１，１　１　（４）：９３—９５．　２彭南海，高勇．，临床营养护理指南肠内营养部分【Ｍ】．南京：东南大　学出版社，２０１２：５７～５８．　３程乐梅．癌症患者肠内营养支持与护理进展ｆＪ］．临床护理杂志，　２００７，６（１）：５２－５４．　４杨卯竹，温大翠，赵高平，等．合并糖尿病消化道肿瘤患者术后早　期肠内营养支持的护理研究『Ｊ１．护理实践与研究，２０１０，７（１）：１２－　－９６－　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｍａｒｃｈ，２０１４，Ｎｏ．０３　ＰＩＣＣ置管联合全自动化疗泵用于结直肠癌患者持续化疗的护理　廖翠云　摘要总结５４例应用ＰＩＣＣ联合全自动化疗泵用于结直肠癌持续静脉化疗的护理。护理措施主要有心理护理及ＰＩｃｃ置管联合全自动　化疗泵的护理。认为将ＰＩＣＣ置管与全自动化疗泵进行联合应用可以增加患者的舒适性，提高患者的满意度，是一条方便、安全的化疗　途径。　关键词：结直肠癌；ＰＩＣＣ置管；化疗；护理　中图分类号：Ｒ４７３．７３　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１４）０３一ｏ０９６—０２　目前结直肠癌患者常用５一氟尿嘧啶（５－￣ｕｏｒｏ—Ｕｒａｃｉ，５－ＦＵ）　首先对驱动装置进行检查并进行参数的调节，设置输液总量为２２０　ｍｌ，首剂量为０，流速为４．４　ｒｎｌ／ｈ。然后根据医嘱所开化疗药的量及　进行静脉化疗，但其有效血药浓度维持时间较短，半衰期只有１０～　２０　ｒａｉｎ，属于时间依赖性药物，传统的静脉滴注很难维持长时间　有效的血药浓度，从而未能达到良好的治疗效果，且药物不良反　应的发生率高。而全自动化疗泵的使用则能有效地解决这一问题，　化疗泵内的５一ｒｕｎ量大、浓度高，对外周静脉刺激大，而如此大剂　量的化疗药若经ＰＩＣＣ管注入中心静脉则能迅速得到稀释，可明显　输液总量计算出需要加入的生理盐水的量。接着打开储药装置外　包装，按无菌操作规程开始注药，注药完毕后排尽储药囊内的空　气，连接延长管，进行排气，排气成功后旋上保护帽，在储药装置上　写好患者的姓名、床号、药物名称、剂量、配制时间及配制人，再将　储药装置与驱动装置进行连接，装入专用的背包袋中，则化疗泵　配制成功。　１．２．３全自动化疗泵的输注当首剂量的５一ＦＵ微量泵输注结束　后，即携全自动化疗泵至患者床旁，认真执行三查七对。打开驱动　减少化疗药物对血管的损伤，并能保证５一ＦＵ的血药浓度，提高静　脉化疗的效果。且使用全自动化疗泵进行长时间维持化疗，患者活　动不受，生活不受影响，经ＨＣＣ置管输入又有效地保护了血　管，提高了患者的生活质量ｌ１ｌ。２０１１年１０月以来，本科开始开展ＰＩＣＣ　置管联合全自动化疗泵对结直肠癌患者进行大剂量５一ＦＵ静脉化　装置，再次确认各参数是否设置正确，储药囊内及延长管中有无　气泡，确认无误后将化疗泵的延长管与患者端的头皮针进行连接，　点击“运行”键开始运行，最后在化疗泵背包袋上写上开始用药时　间，以便观察用药时间是否准确。　１．３结果５４例结直肠癌患者中无一例发生严重化疗不良反应，　疗，经临床观察，其药物不良反应发生率低，患者满意度高，现报　告如下。　１临床资料　１．１一般资料本科２０１１年１０月一２０１２年１０月共收治５４例病理确　无一例发生化疗药物外渗事故，无一例发生导管堵塞。４３２例次化　疗均在规定时间内完成，患者满意度１００％。　２护理　诊病例，总共化疗４３２例次，其中直肠癌患者３９例，结肠癌患者１５　例，男性患者３１例，女性患者２３例，年龄在２８～７２岁，平均年龄４９　岁。　２．１心理护理本组患者均行ＰＩＣＣ置管，采用ＭＦＯＬＦＯＸ６方案进行化　本组６４．８％（３５／５４）的患者由于缺乏对ＰＩＣＣ置管　１．２方法以及全自动化疗泵等相关知识的了解，化疗前出现了焦虑、不安、　疗：第１天，艾迪＋地塞米松＋罗亭＋奥沙利铂＋亚叶酸钙静脉滴注＋　５一ＦＵ首剂量微量泵注射＋５一ＦＵ维持量化疗泵输注，带泵时间４８　ｈ；　恐惧等心理反应，有２例甚至拒绝进行化疗。Ｐｅｎｍ￣及Ｌｌ】ｓｋ等的研　究表明在所有影响化疗顺应性的因素当中，患者对医生的信任是　第２天和第３天，另选一路浅静脉输注艾迪＋地塞米松＋罗亭＋亚叶　酸钙；一般化疗８～１２个疗程，每隔２周一疗程；材料：全自动注药泵　１只，由驱动装置和储药装置两部分组成，驱动装置为数字电路程　序控制，不受温度、体位及溶液粘稠度的影响，流速稳定、精确，可　重复使用；储药装置为一次性使用耗材；本科室使用注药泵时均　调节流速为４．４　ｍ１，ｈ，容量２２０　ｎ１ｌ。　极其关键的，是患者顺利完成化疗的基础　。护士要充分认识这一　点，化疗前与医生紧密协作，利用宣传手册及影像等生动、耐心、　细致地向患者讲解进行ＰＩＣＣ置管并协同本化疗方案化疗的过程、　优点及可能产生的化疗副作用，使患者对术后化疗有全面的认识，　进而主动地配合，并有乐观、积极的态度。同时，还可以请同病区　已成功进行化疔的患者现身说法，鼓励他们互相交流，以减轻化　疗前的不良情绪，树立信心，进而保证化疗的顺利完成。　２．２　ＰＩＣＣ置管联合全自动化疗泵的护理　１．２．１　ＰＩＣＣ置管本科均选用外周中心静脉导管套装，采用传统　ＰＩＣＣ置管方法进行穿刺，穿刺成功后须拍摄ｘ片，以明确ＰＩＣＣ导管　位置及方向是否正确，ＰＩＣＣ管末端可远达上腔静脉下１／３处，最久　可保留２年　。　２．２．１保持管路畅通及连接紧密本科室化疗患者均床头建立　观察卡，班班交接、班班记录。化疗过程中应经常进行巡视，查看　遵医嘱准备好所需要的药物及用品。　全自动化疗泵的延长管及ＰＩＣＣ管路体外部分有无打折、扭曲、过　度拉伸等情况，化疗泵延长管细长且较软，极易因上述原因导致　输注不畅。注意化疗泵延长管与ＰＩＣＣ管路连接是否紧密，连接处　有无渗液，若出现渗液情况，应重新进行连接，确保连接处无渗液　情况的发生。　１．２．２配制全自动化疗泵工作单位：３１００１４杭州　浙江省人民医院肛肠外科　廖翠云：女，本科，护师　收稿日期：２０ｌ３—０４—１９　１４．　理［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２００９，１５（６）：３～１４．　（本文编辑：张和群李腾腾）　５　马倩红，梁言珍，颜碧莲．胃癌６９例术后肠内营养效果观察及护