9
8
7
6
5
4
3
2
1
11
证人证词证人承诺书申请人承诺书无刑事犯罪情况证明身份证、户口本复印件未曾被企事业单位录用证明
10
名
安徽省农村原民办教师教龄补助申请表
号
序
调查笔录
称
无违反国家、规定被开除或辞退证明
乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表
县、乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定核实表
份数
起始页
安徽省农村原民办教师身份及教龄认定卷宗目录
备注
1
现住址
原任教学校
离岗后是否被企事业单位录用
（年月）
填表说明
任教截止时间
身份证号性别
参加何种养老保险
出 生年月日
（年月）
任教开始时间
户籍类型
姓名
序号：1
任教工作学校年级学科
任教年限
身份类别
时任校长
姓名
_______市_______县（市区）_______乡镇（街道）
本人签字（或按手印）：
任 教 经 历
性别
住址
联系电话户口所在地
证明人及相关信息
是否违反国家、规定被开除或辞退
近期二寸照片
联系电话
安徽省农村原民办教师教龄补助申请表
年 月 日
1.任教经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证
明人指时任领导、教职工、学生或其他知情人员（具有公职身份，本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。
2. 任教经历只填任原民办教师身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。2
注：复印件应显示户籍类型及本人信息
户口本复印件
身份证复印件
（粘贴处）（粘贴处） 正 面反 面（粘贴处）序号：2
3
证号
身份
姓 名
学 校
原任教
序号：3
明
任。
性别
联系电话出生年月日
申请人签名（或按手印）： 年
月
日 1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否则
说
诺
承
人
请
申
不予认定。
按照有关规定进行处理。
申请人承诺书
4、此承诺书随申报材料一同上报。
2、必须由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并
本人所提交的农村原民办教师身份及教龄认定的所有材
料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责
4
姓名
序号：4
身份证号
类
别
县教育局证明材料
本人提供并经乡镇（街道）认定工作领导小组核实的证明材料
县档案局或其他部门证明材料
原任教学校、乡镇（街道）、村（居委会）证明 材料
证人证词及调查 笔录
乡镇（街道）认定工作小组（盖章）：
乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表
5.
内
容
备注
4.
3.
2.
1.
5.
联系电话
4.
3.
2.
1.
2.
1.
3.
2.
1.
3.
2.
1.
5..
4..
3..
性别
出生年月日
5
序号：6
序号：5
特此证明
户口，
村（居）委会主任现住址：
注：此证明为现居住地开。
乡镇（街道） 年 兹有我村（居委会）
月 村（居委会）主任（签字）：
村（居）委会主任联系电话：
村（居）委会主任身份证号码：
未被企事业单位录用证明
________________________ 未曾被企事业单位正式录用。
村（居委会）（加盖公章）
年
月
日
同志，男（女），
日出生，身份证号码：
6
序号：7
特此证明 公民
经办民警联系电话：
兹有我辖区
，男（女）， 没有刑事犯罪记录。
注：此证明为现户籍所在地开。
乡镇（街道） 经办民警（签字）：村（居委会）主任（签字）：
年 乡镇（街道）
年
月
日
月
日出生，身份
没有刑事犯罪记录证明
经办民警现住址：
经办民警身份证号码：
证号:____________________，在任民办教师期间，遵纪守法，
村（居委会）（加盖公章）村（居委会）
派出所（加盖公章）
7
序号：8
公民
特此证明
经办人现住址：
乡镇（街道） 经办人联系电话：
兹有我辖区
，男（女），
年 乡镇（街道）
村（居委会）主任（签字）：
年 月
月
经办人身份证号码：
违反国家、规定问题。
注：此证明为现户籍所在地乡镇（街道）计生办开。
乡镇（街道）计划生育办公室经办人（签字）：__________乡镇（街道）计划生育办公室（加盖公章）
日出生，身份
日
证号：_________________________。在任民办教师期间没有
没有违反国家、规定被开除或辞退证明
村（居委会）（加盖公章）村（居委会）
8
姓 名
家庭住址
明
说
诺
承
人
证
现工作单位
序号：8
龄认定做证。 一切责任。
本人愿为
性别
按照有关规定追究责任。
关
材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
系
证人签名（或按手印）：
年
月
日
与申请人出生年月日联系电话
2、必须由证人亲自签名或按手印，不得代签。均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担
1、凡参加做证人员均应对本人所提供的各种证件、证明3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并
同志原民师身份属实，教龄 年，情况
同志的农村原民办教师身份及教
证人承诺书
证明人身份证复印件粘贴处：
9
姓 名
家庭住址
明
说
诺
承
人
证
现工作单位
序号：8
龄认定做证。 一切责任。
本人愿为
性别
按照有关规定追究责任。
关
材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
系
证人签名（或按手印）：
年
月
日
与申请人出生年月日联系电话
2、必须由证人亲自签名或按手印，不得代签。均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担
1、凡参加做证人员均应对本人所提供的各种证件、证明3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并
同志原民师身份属实，教龄 年，情况
同志的农村原民办教师身份及教
证人承诺书
证明人身份证复印件粘贴处：
10
姓 名
家庭住址
明
说
诺
承
人
证
现工作单位
序号：9
龄认定做证。 一切责任。
本人愿为
性别
按照有关规定追究责任。
关
材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
系
证人签名（或按手印）：
年
月
日
与申请人出生年月日联系电话
2、必须由证人亲自签名或按手印，不得代签。均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担
1、凡参加做证人员均应对本人所提供的各种证件、证明3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并
同志原民师身份属实，教龄 年，情况
同志的农村原民办教师身份及教
证人承诺书
证明人身份证复印件粘贴处：
11
班
于
姓
序号：9
现 住 址
证明内容证人基本情况
名 我与被证明人 年 月至
说 明：
应经济方面的连带责任。
课程。另有
性别 系
以证明。情况属实，特此证明。
年 月，在
、 出生年月
证明人（签名或按手印）
年 月 日
职业
可
1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他
（学校）任教 年级
工 作 单 位
作接触的公职人员（本人亲属除外）。
证 人 证 词
学校领导、同事、学生、乡镇干部等在该时段与本人有过工
弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相
2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人
关系。我证明被证明人
联系电话
12
班
于
姓
序号：9
现 住 址
证明内容证人基本情况
名 我与被证明人 年 月至
说 明：
应经济方面的连带责任。
课程。另有
性别 系
以证明。情况属实，特此证明。
年 月，在
、 出生年月
证明人（签名或按手印）
年 月 日
职业
可
1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他
（学校）任教 年级
工 作 单 位
作接触的公职人员（本人亲属除外）。
证 人 证 词
学校领导、同事、学生、乡镇干部等在该时段与本人有过工
弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相
2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人
关系。我证明被证明人
联系电话
13
班
于
姓
序号：10
现 住 址
证明内容证人基本情况
名 我与被证明人 年 月至
说 明：
应经济方面的连带责任。
课程。另有
性别 系
以证明。情况属实，特此证明。
年 月，在
、 出生年月
证明人（签名或按手印）
年 月 日
职业
可
1.证明人必须为被证明人原任教学校的时任校长或其他
（学校）任教 年级
工 作 单 位
作接触的公职人员（本人亲属除外）。
证 人 证 词
学校领导、同事、学生、乡镇干部等在该时段与本人有过工
弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相
2. 证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人
关系。我证明被证明人
联系电话
14
序号：10
调查时间：
地点：
记录人：
年
调查人： 月
日
被调查人：
调查内容记录：
调 查 笔 录
被调查人签字（或按手印）： 调查人签字：
乡镇（街道）认定工作小组组长签字：（盖公章） 年 月
日
15
序号：10
调查时间：
地点：
记录人：
年
调查人： 月
日
被调查人：
调查内容记录：
调 查 笔 录
被调查人签字（或按手印）： 调查人签字：
乡镇（街道）认定工作小组组长签字：（盖公章） 年 月
日
16
序号：11
调查时间：
地点：
记录人：
年
调查人： 月
日
被调查人：
调查内容记录：
调 查 笔 录
被调查人签字（或按手印）： 调查人签字：
乡镇（街道）认定工作小组组长签字：（盖公章） 年 月
日
17
乡镇（街道）认定小组初审意见
家庭住址身份证号
姓名
任教 年 月 日至 详细
经历 年 月 日至 县（市、区）认定工作领导小组意见
教龄（年）
年 月 日至 年 月 日至 年 月 日至 县（市、区）公示结果
年 月 日至 乡镇（街道）公示结果
___________乡镇（街道）
本人签字（或按手印）：
备注：请在□内打“√”。
任 教 时 间
性别年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日月补助金额
盖章：出生年月任 教 学 校
联系电话是否农村户
教龄补助发放时间
年 年
是□ 否□证 明 人月 月
日日
核实表
盖章：
乡镇（街道）农村原民办教师身份和教龄认定
年 月 日
18