山东省原民办代课教师调查摸底登记表
2013年 月 日 姓 名 家庭住址 身份证号 社保类型及号码 性 别 出生年月 年 月 联系电话 农 □ 非农□ 人均年收入 省 县 （市、区） 乡（镇、） 村（居委会） 户口类型 新农保 □ 城镇居民 □ 城镇职工 □ 灵活就业人员 □ 号码： 1985年前的原民办教师 □ 是否领取一次性生活补贴（经济补偿） 是 □ 否 □ 工作年限 离开教师 岗位原因 离开原因 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 类别 1985年以后未登记在册且已经离岗的的原代课教师 □ 原民办幼儿教师 □ 上世纪60年代初下放的公办教师 □ 任教学校 起止时间 任 教 简 历 累计任教年限 （累计到月） 聘用主体 姓名 证明人 是 □ 否□ 是 □ 否□ 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 调动□ 结婚□ 培训□ 离开教师队伍□ 年 个月 辞职 □被辞退□ 组织安排□ 被开除□ 县 （市、区） □ 公社（乡镇）□ 管区□ 村□ 学校□ 单位 职务 是否在职公职人员 是 □ 否□ 与本人关系 联系电话 任教情况概述
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任 教 情 况 概 述 离 开 教 师 岗 后 工 作 本人承诺 任教期间违法犯罪、违反计划生育等国家规定情况 乡镇专项工作小组意见 县（市、区） 教育局意见 填表说明：
1、 本表除乡镇、县（市、区）工作小组意见栏外，其他栏目均需本人填写；
2、 任教情况概述主要指：何年何月通过什么方式或途径走上教学岗位，任教期间受过何种奖励或处分，何年何月何种原因
离开教学工作岗位；
3、 证明人必须有3人以上的在职公职人员。 4、 有□的栏目，请在□画“√”
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（主要填写工作单位，从事工作，起止时间、单位性质等） 所提交的申请材料和信息，真实无误，无虚假行为。如有不实，个人承担一切后果。 签名（手印） 年 月 日 签名（手印） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日