左旋布比卡因腰麻对老年人下肢手术血液动力学的影响

国际医药卫生导报２００９年第１５卷第２期ＩＭＨＧＮ．Ｊａｎｕａｒｙ　２００９．Ｖｏ１．１５　Ｎｏ．２　左旋布比卡因腰麻对老年人下肢手术　血液动力学的影响　刘雪峰　【摘要】　目的在老年人下肢手术中比较０．２％盐酸左旋布比卡因和０．５％盐酸左旋布比卡因腰麻　对血液动力学的影响。方法随机选取单侧下肢手术的８０岁以上老人４０例，分成两组，ＡＳｈ　ＩＩＩ～Ｉｖ级。　Ａ组２０例，侧卧位，患肢在上，蛛网膜下腔注比重０．２％左旋布比卡因３ｍｌ（０．５％盐酸布比卡因１．２ｍｌ＋生　理盐水１．８ｍ１），患肢麻醉。Ｂ组２　０例，同样方法蛛网膜下腔注０．５％盐酸左旋布比卡因１，２ｍｌ，双下肢　麻醉，观察两组病人血压和心率的变化。结果与Ｂ组比较，Ａ组病例血压（ＭＡＰ）显著降低（尸＜０．０１），Ａ　组心率明显降低（Ｐ＜０．０１）。与Ａ组比较，Ｂ组麻醉过程中盐酸麻黄碱用量明显增多（Ｐ＜０．０１），Ｂ组　麻醉过程中使用阿托品例教明显增多（Ｐ＜０．０１）。结论本研究配方０．２％盐酸左旋布比卡因用于腰麻，　达到单侧肢体阻滞完善，用于老年人下肢麻醉血液动力学平稳，是老年人下肢手术选择较理想的麻醉方　法。　【关键词】左布比卡因；腰麻；下肢手术；老年人；血液动力学　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉＣＳ　ｗｉｔｈ　Ｉｅｖｏｂｕｐｉｖａｃａｉ１３ｅ　ｓｐｉｎａＩ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｔｈｅ　Ｉｅｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｆ　ａｇｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ＬＩＵ　Ｘｉｅ～ｆｅｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，ｔｈｅ　Ｊｉｕｊｉａｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｎａｎｈａｉ　Ｐｏｓｈａｎ　５２８２０３　６ｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ１　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｃｏｍｐａｒｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ　ｓｐｉｎａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｇｅｄ　ｐａｔｌｅｎｔＳ　ｏｆ　１ｅｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｗｉｔｈ　０．２％１ｅｖｏｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　ａｎｄ　０．５％１ｅｖｏｕｐｉｖａｃａｉｎｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｅｉｇｈｔｙ　ＡｓＡＩｌｌ￣ＩＶｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｇｅｄ　ｏｖｅｒ　８Ｏ　ｙｅａｓ．Ｏｎｅ　ｓｉｄｅ　ｌｅｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ．ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｇｒｏｕｐ：ｇｒｏｕｐ　Ａ　１ｉｅ　ｏｎ　ｓｉｄ；ｃｏｎｔｒａｃｔ　ｌｅｇｏｎ　ｔｈｅ　ｏｔｈｅｒ，　１ｉｇｈｔ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｇｒａｖｉｔｙ　１ｅｖｏｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　０．２％３ｍｌ（０．５％１ｅｖｏｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ１．２ｍｌ＋ＮＳ　１．８ｍ１）ｗａｓ　ｉｎ—　ｊｅｃｔｅｄ　ｕｎｄｅｒ　ａｒａｃｈｎｏｉｄ　ｓｐａｃｅ，ｃｏｎｔｒａｃｔ　ｌｅｇ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｇｒｏｕｐ　Ｂ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓａｒｎｅ　ｗａｙ　ｅｑｕａｌ　ｓｐｅｃｉｆｉｃ　ｇｒａｖｉｔｙ　ｌｅｖｏｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　０．５％１．２ｍｌ，ｔｗｉｎ　ｌｅｇｓ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，　ｏｂｓｅｒｖａｔｅ　ａｌｔｅｒｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｐａｆｉｅｔｓ　ＭＡＰ　ａｎｄ　ＨＲ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｎｅ　ｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃ　ｄａｔａ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ａｇｅ．ｈｅｉｇｈｔ　ａｎｄ　ｂｏｄｙ　ｗｅｉｇｈｔ　ａｎｄ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　ｔｉｍｅ　ｗｅｒｅ　ｃｏｍｐａｒａｂｌｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｔｈｅ　ＭＡＰ　ｄｅｓｃｅｎｔ　ｄｅｇｒｅｅ　ｗａｓ　ｌｅｓｓ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ．Ｌｅｓｓ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｅｐｈｅｄｒｉｎｅ　ｉｖ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ａ．Ｍｏｒｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ａｔｒｏｐｉｎｅ　ｉｖ　ｄｕｒｉｎｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　Ｂ．Ｃｏｎｃｌｕ—　ｓｉｏｎｓ　Ｃｏｎｔｒａｃｔ　１ｅｇ　ｎｅｒｖｅ　ｂｌｏｃｋ　ｗｉｔｈ　ｌｅｖｏｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　０．２％ｓｐｉｎａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ。ｓｍｏｏｔｈｌｙ　ｈｅｍｙｎａｍｉｃｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｇｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｌｅｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ．　［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　１　Ｌｅｖｏｕｐｉｖａｃａｉｎｅ：Ｓｐｉｎａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：Ｌｅｇ　ｓｕｒｇｅｒｙ：Ａｇｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ：　Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉ　Ｃ　Ｓ　左旋布比卡因是一种新型的长效局麻药，与消旋　年人下肢手术麻醉中心血管反应的程度。选择麻醉效　布比卡因相比有较低的心脏和神经毒性［　，　，已成功用　果好、心血管影响小的麻醉方法，对老年人手术有重　于蛛网膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和外周神经阻滞［。＿５＿。　大意义。　本研究旨在评价０．２％盐酸左旋布比卡因腰麻应用于老　１资料与方法　１．１　一般资料Ｄ０Ｉ：１０．３７６Ｏ／ｃｍａ．ｊ．ｉ　Ｓ　Ｓｎ．１ＯＯ７～１２４５．２００９．０２．０ｌ９　选择行下肢手术的老年病人４０例，　年龄在８Ｏ岁以上，有不同程度心血管疾病，ＡＳＡＩＩＩ～　Ⅳ级，随机分为０．２％盐酸左旋布比卡因腰麻组（Ａ组）　作者单位：５２８２０３　佛山市南海区九江医院麻醉科　４８　国际医药卫生导报２００９年第１５卷第２期ＩＭＨＧＮ，Ｊａｎｕａｒｙ　２００９，Ｖｏ１．１５　Ｎｏ．２　和０．５％盐酸左旋布比卡因腰麻组（Ｂ组）。每组２０例，　两组年龄、性别无差异，具有可比性。　１。２方法Ａ组腰麻用药为０．２％盐酸左旋布比卡因３．　高于Ａ组１例（５％）（尸＜０．０　１），Ｂ组麻黄碱用量　（１　６２．４±３．２）ｍｇ，显著高于Ａ组（１　５．５±３．３）　ｍｇ（尸＜０．０１）。ＨＲ低于６０次／ｍｉｎ，Ａ组有１例　６５％），有非常显著性差异（尸＜　Ｏｍｌ（０．５％盐酸左旋布比卡因１．２ｍＩ＋ＮＳ　１．８ｍ１），Ｂ组　（５％），Ｂ组有１３例（腰麻用药为０．５％盐酸左旋布比卡因１．２ｍｌ。病人入手　０．０１）。Ｂ组使用阿托品例数（１３例）明显多于Ａ组（１　术室后先开放静脉通路，用美国产Ｄａｔｅｒ多功能监护仪　例）（尸＜０．０１）。两组病人未用静脉辅助用药。见　　监测患者血压、心电图、心率、皮测血氧饱和度。于麻　表ｌ。醉效应起效前给以４％琥珀酰明胶３００￣５００ｍｌ。患肢在　Ａ组和Ｂ组术后无头痛发生；Ａ组有３例术后出现　上侧卧位，采用Ｂ—Ｄ针点法腰麻硬膜外联合麻醉，Ｌ２～　腰背痛，Ｂ组有５例出现腰背痛，两组比较无显著性　　３椎间隙穿刺，腰麻注药时问为２０￣２５ｓ，硬膜外腔向　差异（尸＞０．０５）。头端置管３．Ｏｃｍ。Ａ组病人保持患肢在上侧卧位头低臀　３讨论　研究结果显示，０．２％盐酸左旋布比卡因与Ｏ．５％　高约ｌ５度，直到麻醉平面固定，手术体位为患肢在上　的侧卧位或患肢在上的半侧卧位。Ｂ组病人腰麻注药　盐酸左旋布比卡因腰麻比较，前者对心血管影响小，　后，平卧位，麻醉平面固定后，手术体位同Ａ组。麻醉　血压和心率下降程度小，麻黄碱和阿托品的用量明显　阻滞平面出现后如心率低于６０次／ｍｉｎ，给以阿托品　减少，提示其麻醉过程血液动力学更平稳，这对心血　０。５ｍｇ静脉注射；如ＭＡＰ比基础值降低３０％以上，给以　管贮备能力很差及患有心血管疾病的老年人更具有积极　麻黄碱５～ｌＯｍｇ静脉注射。两组病人手术后均行硬膜外　意义。老年人由于脊髓及周围神经退行性变，对局麻　连续镇痛治疗，手术时间１～２ｈ，麻醉过程中常规低流　药敏感性增加，老年人腰麻起效快，扩散广，阻滞　平面增宽，阻滞作用延长，腰麻效果确切完善，但　量吸氧。　１，３观察项目　（１）针刺法测定无痛平面出现及平面　由于老年人心血管调节能力较差，易发生明显的低血　扩散范围：（２）下肢运动神经阻滞评分（改良Ｂｍｍａｇｅ评　压，甚至休克，所以用药剂量应酌减［　，Ｂ组２例　分，简称ＭＩｌｓ）；（３）监测给局麻药后５、１０、１５、３０、　病人加快输液和静注麻黄碱后血压仍未回升，术中静　６０ｍｉｎ平均动脉压（ＭＡＰ）及心率（ＨＲ），记录每组各时点　脉点滴间羟胺后血压恢复正常。腰麻后血压下降的程　ＭＡＰ低于基础值３０％以下及ＨＲ降到６０次／ｍｉｎ以下的　度，主要取决于阻滞平面的范围，与病人心血管功能　例数（４）记录术后头痛和腰背痛的发生情况。　１。４统计学方法数据采用均数±标准差（孑±Ｓ）　代偿状态差，多数伴有高血压、血容量不足等其它并　发症有关。心率缓慢是由于腰麻后交感神经部分被阻　表示　用ＳＡＳ统计学分析软件包进行　检验、　。检　滞，迷走神经呈相对亢进所致。本方法利用盐酸左旋　布比卡因６ｍｇ可完成下肢手术（髋关节置换等）。　验，尸＜０．０５为有显著性差异。　２结果　盐酸左旋布比卡因已广泛应用于腰麻，其剂量大　　两组病人年龄、身高、体重及手术时间无显著性　小及局麻药的浓度直接影响病人血液动力学的变化。差异。阻滞感觉神经显效时问Ａ组和Ｂ组无差异（尸＞　本方法利用０．２％盐酸左旋布比卡因腰麻，属于患侧单　０。Ｏ５），ＭＢＳ评分Ａ组和Ｂ组无差异（尸＞０．０５），阻　侧肢体神经阻滞，对血管扩张的范围相对缩小，对于　滞神经节段数无差异，Ａ组病例相对单侧患侧肢体阻　心血管系统衰变的老年人，心血管系统影响小。患肢　在上的单侧肢体麻醉，下肢手术的病人体位大多数是　滞。　给药后５ｍｉｎ，Ｂ组１５例（７５％）血压下降，显著　患肢在上的侧卧位或半侧卧位。所以从侧卧位麻醉穿　表１两组病人给药后ＭＡＰ与ＨＲ严重下降发生情况［例（％）］　ＭＡＰ　降　３０％以｝：　Ａ组Ｂ　０（０）　０（０）　ｌ（５）。１５（７５）　０（０）　５（２５）　（）（０）３（１５）　０（０）２（１０）　０（０）ｌ（５）０（０）　０（０）　Ｈ　Ｆ　到　６（）次／ｒａｉｎ以Ｆ　Ａ组Ｂ组　０（０）　（）（０）　１（５）”１３（６５）　０（０）５（２５）　０（０）２（１０）　０（０）２（１０）　０（０）１（５）　０（０）　１（５）　注：与Ａ组比较，　尸＜０．０１，　尸＜０．０１　（下转第５２页）　４９　国际医药卫生导报２００９年第１５卷第２期ＩＭＨＧＮ，Ｊａｎｕａｒｙ　２００９，Ｖｏ１．１５　Ｎｏ．２　２一二氨基环己烷基团（ＤＡＣＨ）代替，故ＤＡＣＨ—Ｐｔ比　联合５一Ｆｕ和ｃＦ双周疗法可以显著提高患者的生活质　ＮＨ　—Ｐｔ与ＤＮＡ结合速率快１０倍以上，且结合牢固作　量。　用强。临床前的生物学实验表明，Ｌ－０ＨＰ对多种瘤株　本组研究结果表明，以Ｌ－ＯＨＰ联合５一Ｆｕ和ＣＦ双　有抑制作用。在体外及活体内的临床前研究表明，Ｌ—　周疗法治疗晚期大肠癌具有较好的疗效，毒副反应　ＯＨＰ对大肠癌细胞株及ＤＤＰ耐药的细胞株等多种肿瘤有　轻，患者耐受好，是目前治疗晚期大肠癌的理想方　显著的抑制作用。Ｌ－０ＨＰ比ＤＤＰ有更广谱的抗癌活性，　与ＤＤＰ无交叉耐药。Ｌ一０ＨＰ能破坏ＤＮＡ的结构与功能，　案，值得临床进一步推广使用。　阻碍ＤＮＡ合成的５一Ｆｕ联合形成互补抑制的协同效果，　对５一Ｆｕ耐药的肿瘤也有效　。　治疗转移性结直肠癌的初步经验显示，Ｌ一０ＨＰ与　５一Ｆｕ和（或）ＣＦ联合方案可以取得较好的疗效，并　４参考文献　［１］孙燕，周际昌．临床肿瘤内科手册［Ｍ］．４版．北京：人民　卫生出版社，２００３：１　０２—１　０６．　［２］李增云，马庆彤，马谦，等．草酸铂联合５一氟脲嘧啶与　甲酰四氢叶酸治疗晚期大肠癌临床观察…．河南肿瘤　学杂志，２００４，１　７（１）：３７－３８．　［３］吴光兴，杨志华，饶乃先，等．草酸铂联合大剂量醛氢　能明显延长生存期。近年来有资料报道，单用Ｌ－０ＨＰ　仅有１０％的有效率，用５一Ｆｕ的有效率＜１５％，加上　生化调节剂ＣＦ后可达到２０％左右，三药联合可以达到　叶酸及５一氟脲嘧啶治疗晚期大肠癌的疗效分析［Ｊ］．广　东医学院学报，２　００５，２　３（４）：４　３９—４４０．　２８％～５３％［　。孙燕等１９９９年开展的多中心ＩＩ期临床　试验结果联合用药有效率为３４．４％。有资料显示，Ｌ一　０ＨＰ与５－Ｆｕ＊￣ＪＣＦ联合化疗治疗晚期大肠癌的有效率为　［４］张力，林忠，夏忠军，等．大剂量醛氢叶酸＋５一Ｆｕ持续　静滴４８ｈ（双周疗法）治疗晚期大肠癌的临床研究［Ｊ］．　癌症，２　０００，１９（４）：２９６－２９９．　３８％［６］。本组采用Ｌ－０ＨＰ联合５一Ｆｕ和ｃＦ双周疗法的　有效率为４７．５％，与有关报道结果相似。　Ｌ－ＯＨＰ联合５一Ｆｕ３１１ＣＦ双周方案的毒副反应均比较　［５］李洁，金懋林，杨伯琴，等．乐沙定联合氟脲嘧啶、甲　酰四氢叶酸治疗进展期大肠癌２１例分析…．中国肿瘤　临床，２００１，２８（４）：２６５－２６６．　轻，主要为外周神经炎。外周神经炎是Ｌ－ＯＨＰ最特殊　的毒性反应，具有可逆性，综合各家文献报道神经毒　性的发生率较高，为６８％￣８３％［　，本组为５０％，也　与文献报道相似。其次为恶心、呕吐消化道症状，再　为口腔黏膜炎、白细胞减少，但多为０～ＩＩ度，经　对症处理患者均可耐受，与既往化疗方案相比，对患　［６］孙燕，管忠震，金懋林，等．奥沙利铂单药或与氟脲嘧　啶、甲酰四氢叶酸联合应用治疗晚期大肠癌ＩＩ期临床　试用报告［Ｊ］．癌症杂志，１９９９，１　８（３）：２　３７—２４　０．　（收稿日期：２　０　０　８—１　１—０　１）　（本文校对：吴琴娟）　者的食欲、精神状况影响小，易于耐受，说明Ｌ－０ＨＰ　（上接第４９页）　刺开始，病人几乎不须再翻动体位，对于老年人血液　动力学稳定有一定意义。　Ｍｉ　１　１　ｉｇａｎ　ＫＲ［　］　，ｃｏｎｂｅｒｙ　ＰＮ，Ｗｅｉ　ｒ　Ｄ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｅＰｉｄｕａ１　ｉｎｆｕ　ｓｉｏｎｓ　ｏｆ　１１ｅｖｏｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　ｗｉｔｈ　ａｎｄ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｃ１ｏｎｉｄｉｎｅ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｐｅｒａｔｉｒｅ　ｐａｉｎ　ｒｅｌ　ｉｅｆ　ｉｎ　ｐａｔｌｅｎｔ　ｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｎｇｉｎｇ　４参考文献　［１］ＦｏｓｔｅｒＲＨ，Ｍａｒｋｈａｍ　Ａ．１ｅｖｏｂｕｐｃａｉｎｅ：ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｉｔ　ｓ　ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｕｓｅ　ａｌｏｃａ１　ａｎａｅｓｔｈｅｔｉｃ［Ｊ］．Ｄｒｕｇｓ，　２０００．５９：５５１—５７９．　ｔｏａ１　ｈｉＰ　ｒｅｐ１ａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｎｅ　ｓｔｈ　Ａｎａ１ｇ，２　０００，９１：　３９　３—３９７．　Ｃａ　ｓａｔｉ　Ａ，Ｃｈｅ１ｌｙ　ＪＥ，Ｃｅｒｃｈｉｅｒｉｎｉ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉ—　ｃａｌ　ｐｒｏｐｅｒｔｉｅ　８　ｏｆ　１ｅｖｏｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　ｏｒ　ｒａｃｅｍｉｃ　［２］Ｍａｚｏｉｔ　ＪＸ，Ｂｏｉｃｏ　Ｌ，Ｓａｍｉｉ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｍｙｏｃａｒｄｉａ１　ｕｐｔａｋｅ　ｏｆ　ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ：ＩＩ．Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔ　ｉｃｓ　ａｎｄ　ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ　ｏｆ　ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　ｅｎａｔ　ｉｏｍｅｒ　ｓ　ｉｎ　ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　ｆｏｒ　ｓｃｉａｔｉｃ　ｎｅｒｖｅ　ｂ１ｏｃｋ［Ｊ］．Ｊ　Ｃ１　ｉｎ　Ａｎｅｓｔｈ，２　００２，１４：１１１—１１４．　刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．２版．北京：人民卫　生出版社，１　９９９：８５８．　ｔｈｅ　ｉ　ｓ１ａｔｅｄ　ｐｅｒｆｕｓｅｄ　ｒａｂｂｉｔ　ｂｅａ　ｒｔ［Ｊ］．Ａｎｅ　ｓｔｈ　Ａｎａ１ｇ，１９９３，７７：４７７—４８２．　［３］Ｇ１　ａ　ｓｅ　ｒ　Ｃ，Ｍａ　ｒｈｏｆｅ　ｒ　Ｐ，Ｚｉｍｐｆｅｒ　Ｇ，ｅｔ　ａ１．　１ｅｖｏｂｕｐｉｖａｃａ　ｉｎｅ　ｖｅｒＳＵＳ　ｒａｃｅｍｉｃ　ｂｕｐｉｖａｃａ　ｉｎｅ　ｆｏｒ　（收稿日期：２　０　０　８—０　４—２　８）　ｓｐｉｎａ１　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａ１ｇ，２　００２，９４：１９４一　】９８．　（本文校对：吴琴娟）　５２