肝癌术后患者的心理弹性水平及认知评价与创伤后成长的相关性研究

性研究

卢彩霞;陆丽华

【摘 要】Objective To study the correlation among psychological resilience, cognitive evaluation and post-traumatic growth in postoperative patients with liver cancer.Methods From January to December 2016, 148

postoperative patients with liver cancer were selected and investigated by post-traumatic growth inventory (PTGI) , Connor-Davidson resilience scale (CD-RISC) and cognitive evaluation scale.Results Among 148 pateitns, the total post-traumatic growth score of postoperative patients with liver cancer was 66.53±14.98, which was at the middle level.The total PTGI scores of patients with different educational level, family monthly income, course of hepatitis and clinical stages were significantly different (all P<0.05).The score of psychological resilience was 63.63±14.34.There was no significant correlation among the dimensions of \\\"relation to others\\\" and \\\"enjoy life\\\dimensions (all P>0.05) , but there were the positive correlations among PTGI score, new possibility, individual strength score, the total score of resilience and its dimensions (all P<0.01).The total PTGI score in patients with liver cancer after operation were negatively correlated with the dimension scores of \\\"uncertainty about disease outcome\\\" in cognitive assessment scale (all P<0.01) , and positively correlated with the dimension scores of \\\"positive evaluation\\\" (all P<0.01).Multivariate regression

analysis showed that psychological resilience and cognitive evaluation were significant predictors of PTGI (all P<0.01). Conclusions The

psychological resilience and cognitive evaluation of postoperative patients with liver cancer are closely related to post-traumatic growth. Clinically, targeted measures should be taken to promote post-traumatic growth and improve mental health.%目的 研究肝癌术后患者创伤后成长与心理弹性及认知评价的相关性, 以期为后期进行肝癌术后患者创伤后成长的干预研究提供指导.方法 2016年1-12月, 方便抽样法选取在东方肝胆外科医院肝脏外科住院行手术治疗的患者148例为研究对象, 采用创伤后成长评定量表 (post-traumatic growth inventory, PTGI) 、心理弹性量表 (Connor Davidson resilience scale, CD-RISC) 和认知评价量表对其进行调查分析.结果 148例肝癌术后患者PTGI总分为 (66.53±14.98) 分, 不同文化程度、家庭月收入、肝炎病程、临床分期患者, 其PTGI总分的差异均有统计学意义 (均P<0.05) .患者的心理弹性得分为

(63.63±14.34) 分.除PTGI量表中的\\\"与他人关系\\\"和\\\"欣赏生活\\\"维度得分与心理弹性总分及其各维度得分的相关性无统计学意义 (均P>0.05) 外, 患者PTGI总分、新可能性、个人力量维度得分与心理弹性总分及其各维度得分均呈正相关 (均P<0.01) .肝癌术后患者PTGI总分及其各维度评分与认知评价量表中的\\\"对疾病结果的不确定感\\\"维度评分均呈负相关 (均P<0.01) , 与\\\"积极评价\\\"维度评分均呈正相关 (均P<0.01) .多元回归分析显示, 心理弹性、认知评价对PTGI预测显著 (均P<0.01) .结论 肝癌术后患者心理弹性、认知评价与创伤后成长密切相关, 应采取针对性措施促进肝癌术后患者创伤后成长, 增进其心理健康. 【期刊名称】《护理杂志》 【年(卷),期】2019(036)002

【总页数】5页(P37-40,44)

【关键词】肝癌术后;创伤后成长;心理弹性;认知评价 【作 者】卢彩霞;陆丽华

【作者单位】海军军医大学第三附属医院 肝外二科,上海 200438;海军军医大学第三附属医院 肝外二科,上海 200438 【正文语种】中 文 【中图分类】R473.73

原发性肝癌是当今严重的恶性肿瘤之一，在全球癌症发病率排序中居第5位，病死率居第3位[1-2]，是我国第2位癌症死因。以往临床护理信息研究更多地关注患者负性的病理心理改变[3]；但是，肝癌患者在诊断和接受手术时均承受心理上的巨大的创伤，在应对心理创伤过程中患者会产生负性和正性两方面的心理状态。积极的心理状态能够使其更好地适应疾病带来的创伤，有助于治疗和恢复，这种正性变化被称之为创伤后成长(post-traumatic growth，PTG)[1]。国外研究[4]指出，PTG与个体对创伤事件的认知评价有关。认知评价过程是PTG心理调适的重要机制之一。心理弹性指个体面对逆境、创伤、威胁或其他生活重大压力时的适应能力。心理弹性水平较高者，其焦虑、抑郁水平相对较低[5-6]。关于上述变量与PTG的关系,国内研究尚不多见,国外在战后军人[7]、车祸伤存活者[8]等群体研究中发现其存在关联性。本研究拟通过对心理弹性、认知评价对肝癌术后患者PTG水平影响的相关分析，更全面地了解肝癌术后患者PTG水平及其影响因素，以期为下一步进行肝癌术后患者创伤成长的干预研究提供理论指导，现总结如下。 1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1-12月，便利抽样法选取在东方肝胆外科医院肝脏外科住院行手术治疗的患者148例为研究对象。其中，男133例、女15例；年龄25～76岁，平均(51.42±10.16)；合并糖尿病25例、肝右叶切除65例、肝左叶切除39例、中肝叶切除25例、肝尾状叶切除5例、不规则肝叶切除14例。纳入标准：(1)经临床症状、影像学检查诊断证实为肝癌；(2)住院接受手术治疗；(3)知晓病情；(4)年龄≥18岁；(5)患者术后神志清醒；(6)无认知功能障碍者；(7)具有语言表达和书写能力；(8)知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)排除对诊断不知情；(2)患有精神疾病、认知障碍；(3)有严重心、肺、脑功能衰竭及其他严重并发症的患者；(4)拒绝参加本课题研究者。 1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)肝癌患者一般人口学和疾病相关信息问卷。采用自行设计的问卷，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、肝炎病程、疾病的临床分期等。(2)创伤后成长评定量表(post-traumatic growth inventory，PTGI)。由Tedeschi等[3]于1996年编制。本研究主要采用由汪际等[9]修订的中文版，该量表主要应用于对创伤后心理正性改变程度的测量。量表由5个维度、21个条目组成，包括人际关系、新的可能性、个人力量、欣赏生活和精神变化等。采用Likert 6级评分法，0分表示“从未”、1分表示“很少”、2分表示“少量”、3分表示“中等”、4分表示“较大”、5分表示“最大”。总分为0～100分，得分越高代表PTG水平越高。该问卷中文修订版性能良好,其Cronbach’s α系数为0.90。(3)心理弹性量表(Connor Davidson resilience Scale,CD-RISC)。由Connor等[10]编制，包括25条目共3个因子，分别为坚韧性、力量和乐观性等。采用0～4级评分法。分数越高，说明心理弹性越好。内部一致性系数为0.91[6]。(4)认知评价量表。该量表由冯姝等[11]开发研制，共16条，分为4个维度，即对疾病的不确定感、受疾病威胁、担负责任、积极评价等。采用1～5分的计分方法。

1分表示“完全不符合”，5分表示“完全符合”。总分16～90分。量表总的Cronbach’s α系数为0.767，各分量表的Cronbach’s α系数为0.569～0.821。

1.2.2 调查方法 对参与调查的人员进行统一培训。进入病房后首先向患者讲解本研究的目的、意义，以取得患者合作。测评时间为术后3～10 d。采用统一指导语，PTGI和认知评价量表在患者处于情绪状态平稳时进行测评。测评在安静、封闭的环境中进行。对于不能自行填写的患者，调查员进行协助。问卷当场调查当场回收。共发放问卷180份,回收有效问卷148份，问卷的有效回收率为82.22%。 1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料采用频数和百分比表示，计量资料以表示，并采用描述统计、Pearson 相关分析和多重线性回归分析，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。 2 结果

2.1 肝癌术后患者PTGI得分情况 148例肝癌术后患者PTGI总分为

(66.53±14.98)分。各维度因子得分最高的条目是“人际关系”，为(4.60±1.37)分；得分最低的是“新的可能性”，为 (3.15±1.22)分，具体情况见表1。不同文化程度、家庭月收入、肝炎病程、临床病理分期的患者，其PTGI总分差异均有统计学意义(均P<0.05)；而不同性别、年龄、婚姻状况的患者，其PTGI总分差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.2 患者PTGI得分与其心理弹性的相关性 148例肝癌术后患者的心理弹性得分为(63.63±14.34)分 、坚韧性维度(33.21±9.04)分、力量维度(22.65±5.02)分、乐观性维度(10.35±2.75)分。除“与他人关系”和“欣赏生活”维度得分与心理弹性总分及其各维度得分的相关性无统计学意义(均P>0.05)外，患者PTGI总分以及新可能性、个人力量维度评分与心理弹性总分及其各维度得分均呈正相关(均P<0.01)，见表3。

表1 肝癌术后患者PTGI各维度得分及条目得分情况(分，维度得分条目得分与他人关系10.75±2.774.60±1.37欣赏生活 22.23±4.943.59±1.48精神改变 11.39±4.223.44±1.12个人力量 10.35±2.863.38±1.29新的可能性11.91±4.483.15±1.22

表2 肝癌术后患者PTGI得分的单因素分析(分，项 目例数PTGI总分F或tP性别1.106>0.05 男133.81±10.04 女1563.96±10.12年龄(岁)1.156>0.05 18～3913.81±10.68 40～5910267.57±15. ≥603363.96±18.19婚姻情况0.012>0.05 未婚563.79±13.32 已婚14366.56±15.86文化程度3.133<0.05 初中及以下 10462.53±12.49 高中及中专31.19±10.66a 大学以上

1367.12±14.72ab家庭月收入(元) 2.758<0.05 <200061.16±12.26 2000～4000 6165.49±13.61a 4001～

60001966.53±11.27ab >6000470.12±14.72abc临床病理分期4.174<0.05 Ⅱ期2157.14±18.20 Ⅲ期12066.75±13.75a Ⅳ期760.02±24.42ab肝炎病程(t/a) 3.467<0.05 <108267.24±14.38 10～3058.81±15.96a >30855.71±14.65ab a：P<0.05，与第1层比较；b：P<0.05，与第2层比较；c：P<0.05，与第3层比较

表3 创伤后成长与心理弹性的相关性(r)项 目心理弹性总分坚韧性力量乐观性个人力量0.397a0.386a0.352a0.303a欣赏生活 0.0530.0420.0870.056与他人关系0.1130.1450.094 0.071新的可能性0.300a0.318a0.214a0.283aPTGI总分 0.248a0.2a0.208a0.205a a：P<0.01

2.3 肝癌术后患者PTGI总分与认知评价相关性 见表4。肝癌术后患者PTGI总分及其各维度评分与认知评价量表中的“对疾病结果的不确定感”维度评分均呈负相关(均P<0.05)，与“积极评价”维度评分均呈正相关(均P<0.01)。PTGI量表中

除“新的可能性”与“自我转变”维度评分与认知评价量表中的“受疾病威胁”维度评分的相关性无统计学意义(均P>0.05)外，其他维度评分均与“受疾病威胁”维度评分呈正相关(P<0.01)。PTGI量表中除“与他人关系”维度评分与认知评价量表中的“担负负担”维度评分的相关性无统计学意义(P>0.05)外，其他维度评分均与“担负负担”维度评分均呈正相关(均P<0.01)。

表4 肝癌术后患者创伤后成长与认知评价的Pearson相关分析(r)项 目对疾病结果的不确定感受疾病威胁担负负担积极评价人生感悟 -0.373a-0.271a0.507a0.546a个人力量 -0.392a-0.225a0.513a0.518a与他人关系-0.240a-0.283a0.1340.227a新的可能性- 0.412a-0.1160.253a0.281a自我转变 -0.341a-0.1330.398a0.324aPTGI总分-0.437a-0.241a0.471a0.485a a：P<0.01

2.4 认知评价、心理弹性对创伤后成长的回归分析 见表5。以PTGI总分为变量，以有统计学意义的一般资料及与创伤后成长显著相关的认知评价、心理弹性为自变量引入回归方程(检验标准α入=0.05，α出=0.10)，回归系数为0.600，共能解释PTG变异36.0%，说明心理弹性、认知评价对PTGI预测显著。

表5 患者认知评价、心理弹性对创伤后成长的回归分析变量bsbb’tP常数项 21.5783.301-6.425<0.001心理弹性0.4250.0610.4136.720<0.001认知评价0.1630.0420.2413.934<0.001

注：R=0.600，R2=0.360，调整R2=0.355；F=84.565，P<0.01 3 讨论

3.1 肝癌术后患者PTG现状 国内现有的文献中对肝癌手术后创伤成长很少报道，但有研究[12]证实，癌症、意外事故等事件的发生均可引起患者或伤员产生创伤后成长。就手术患者而言，患病本身就是严重的创伤事件。作为治疗措施，手术也是创伤，因而肝癌手术治疗对于患者而言是双重创伤事件。患病等创伤，作为一种突

发的、不可预知的甚至危及生命的负性事件，会对创伤当事人的生理、心理及社会功能等方面产生极大的影响。国内外以往很多研究多关注创伤当事人心理、社会功能等方面的负性反应，但最近研究开始关注个体经历创伤事件后可能体验到的积极变化，即PTG的产生过程[9]。本研究结果显示，患者存在中等水平的PTG。其中“与他人的关系”维度得分最高，说明个人的社会支持系统在PTG的发展过程中起着关键作用，这与既往研究[13]结果一致。肝癌确诊后，精神支持对患者PTG的发展是非常重要的。那些能跟其他人讨论他们的经历，并且获得更多支持(如安慰、劝告、鼓励等)的肝癌患者，会经历更多的PTG。而“新的可能性”维度得分最低，这可能与本研究纳入的研究对象为住院手术治疗患者，正处于治疗期、疾病病程尚短有关。这提示作为临床医护人员，应当从疾病早期开始关注肝癌患者，使其产生积极的心理变化，并注意诱导患者感知并强化心理上的积极改变和成长，使其尽早地从手术这一不良刺激中摆脱出来，从而能积极地体验人生，体验生活的美好；同时，医护人员对于得分较低的患者要进行重点指导,使其尽早拥有积极的心理状态。

3.2 创伤后成长与心理弹性的相关性分析 既往研究[14]指出，心理弹性是心理健康的保护因素，心理弹性水平高的个体能够更好地采取有效的应对方式[15]。在本研究中，肝癌术后患者心理弹性得分为(63.63±14.34)分，处于中等水平。相关分析显示，坚韧性、力量、乐观性均与创伤后成长总分、新的可能性和个人力量维度呈显著正相关，提示肝癌术后患者心理弹性与PTG密切相关。进一步回归分析显示，心理弹性进入回归方程，提示良好的心理弹性能够帮助患者在遭受肝癌手术事件后有效地调节情绪，并积极应对。这不仅有利于患者正性的认识问题，更有利于其抵御或缓冲肝癌手术造成的负面影响，乐观看待挫折，从而提升自我力量，促使其心理恢复正常并更好地自我成长。心理弹性越好的患者，创伤后成长得分越高。因此，医护人员可以采取心理干预措施提高患者的心理弹性，从而提高PTG水平。

3.3 肝癌术后患者的认知评价与创伤后成长的相关性分析 在认知评价的4个维度中，PTGI总分与积极评价的相关性最高(r=0.485)，而且 “人生感悟”和“个人力量”维度与积极评价呈中度正相关(r=0.546,0.518)，说明积极评价越多的患者可能获得越高的PTG水平。Ben-Ezra等[16]对103例肠易激综合征患者的研究表明，对疾病积极认知较高、有乐观主义感知和社会支持感知并且心理弹性水平较高的患者，其心理痛苦和焦虑抑郁症状较轻。PGTI总分与“对疾病结果的不确定感”维度评分呈中度负相关，与“受疾病威胁”维度评分呈低度负相关(P<0.05)，即患者对疾病结果的不确定感越多，受疾病威胁越大，可能获得的PTG水平就越低。国内刘钰等[17]研究表明，采取面对、宣泄应对方式的临终胃肠道恶性肿瘤患者，会获得较多的PTG。Bigatti等[18]研究表明，乳腺癌患者的负性评价，如感受到疾病的威胁、伤害、损失等，可预测抑郁症的发生。Morris等[19]对前列腺癌患者的研究发现，低受疾病威胁评价与癌症幸存者认同呈显著正相关，有癌症幸存者认同的患者更易发生高水平的PTG。

本研究提示，肝癌术后患者PTG与心理弹性、认知评价均呈正相关，因此，提高其心理弹性、认知评价水平即可相应提高患者的PTG水平。由于PTG可以帮助患者从不同角度看待此次经历，因此在临床工作中，医护人员要注重对患者进行积极的心理引导，多关注患者适应情况，积极挖掘其本人的自我心理力量和成长潜能，以促进身心康复。 【 参考文献 】

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