附录A 作业许可票
编号： 作业单位 生产单位 作业项目 作业地点 作业内容描述: 受影响相关方： 是否附安全工作方案 □是 □ 否 其他附件（危害识别等）： 是否附HSE作业计划书 □是 □ 否 其他附件： 有效期: 从_____年_____月_____日__ ___时 到_____年_____月__ _日__ ___时 工作类型判定：(带工作需办理专项作业许可票) □承包商工作 □动火作业 □动土作业 □解除连锁和安全应急设备 □非计划性维修工作 □进入受限空间 □高处作业 □偏离规则/程序要求的工作 □交叉作业 □吊装作业 □临时用电作业 □没有安全程序可遵循的工作 □屏蔽报警 □管线打开作业 □*脚手架作业 □其他 危害识别：(工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险) □爆炸性粉尘 □坠落 □有毒有害化学品 □不利天气 □其他（请注明） □易燃性物质 □辐射 □高温/低温 □蒸汽 □ □惰性气体 □触电 □产生火花／静电 □淹没/埋没 □ □腐蚀性液体 □噪音 □高压气体/液体 □旋转设备 □ 安全措施：(需要打“”，不需要打“X”) 工作前安全措施 个人防护装备 □切断工艺流程 □设路障 □安全眼镜 □全封闭眼罩 □设备隔离、吹扫、置换 □工作警示牌 □焊接护目镜 □安全帽 □完成上锁挂牌 □通讯工具 □防静电服装 □护耳 □气体检测 □火花防护罩 □安全鞋 □防毒面罩 □工作区域围栏、警戒线 □防爆机具 □手套 □绝缘服 □紧急疏散指示 □急救设施 □防弧面具 □安全带 □需要夜间照明和警示灯具 □消防设施 □安全绳 □逃生设施 □设备安全检查合格并已贴标签 □通风 □人员培训已完成 □安全工作方案审核通过 □办理专项作业许可票 □其他措施 □特殊工种人员均持有有效资质 □HSE作业计划书审核通过 □ □其他个人防护装备： 本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书, 并对工作内作业申请 容进行了现场检查, 该作业的安全措施已制定。 作业申请人： 年 月 日 时 本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。 作业批准 基层单位主要负责人： 年 月 日 时 主管部门主要负责人： 年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全措施或HSE作业计划书, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。 确认 基层单位： 年 月 日 时 主管部门： 年 月 日 时 受影本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联响相系。 关方共同单位： 确认人： 年 月 日 时 签署 单位： 确认人： 年 月 日 时 本许可证是否可以延期 □ 是 □否 最多延期次数： 次 （如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期）。 延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 年 月 日 时 延期 批准人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 延期有效期: 从 年 月 日 时 至 年 月 日 时 申请人： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 作业已结束，经现场检查确认，没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。 申请人： 年 月 日 时 关闭 批准人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 因以下原因，此许可证取消： 提出人： 年 月 日 时 取消 批准人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时