委托人________、性别____、出生年月日________、民族________、籍贯________、工作单位________、住址________、身份证号码________、联系电话________。
法人或其他组织全称________、法定代表人姓名____、职务________、工作单位________、联系电话________。
受委托人姓名________、所在律师事务所名称________。
现委托上述委托人在我与__________________因________________________纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。
代理人____________的代理权限为：
委托人： (签章)
年 月 日