委托人：____；性别：男/女；出生________年____月____日：________年____月____日；住址：____省____市____区____街道；身份证号__。
受托人：____；性别：男/女；出生________年____月____日：________年____月____日；住址：____省____市____区____街道；身份证号__。
委托原因：因委托人在外地工作无法自己前去办理户口迁移，特委托 ____代理户口迁移手续；
委托事项：将委托人的户口自________，迁移至________。 委托权限：代为提交有关材料；代为签收领取证书及送达证书给委托人。
委托期限：自委托生效之日起至________年____月____日止，在此期间受托人不得转委托。
委托范围：此委托为一次性委托，只授予受托人进行户口迁移手续的'代理。 委托期间产生的一切法律责任均由委托人承担。
申请人：______
________年____月____日